耳內鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成型術的效果研究

劉慧娟, 洪　偉, 姜雙仙, 葉煜晟, 章　婷

(江西省上饒市人民醫院 耳鼻咽喉科, 江西 上饒, 334000)

鼓室成型術是臨床中應用廣泛的聽力恢復手術，對慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、外力等原因引起的鼓膜穿孔有顯著療效，可有效清除患者原發病灶，提高聽力[1]。目前臨床中應用于鼓室成型術的修補材料很多，包括自體材料、異體材料及生物移植物等，不同的修補材料取得的臨床療效也不盡相同[2]。經過不斷臨床試驗發現，自體材料如耳屏軟骨-軟骨膜復合體，不僅經濟、方便，同時也不存在排斥反應，是臨床中應用最為廣泛的修補成型材料[3]。近年來，許多學者將耳屏軟骨-軟骨膜復合體應用于鼓室成型術，但傳統顯微鏡下手術操作視野十分有限，難以將移植物準確鋪放于破損位置，部分患者術后效果不佳[4-5]。隨著耳內鏡的不斷推廣應用，許多臨床工作者將耳內鏡代替傳統顯微鏡，在部分耳外科取得了較大的成功[6]。本研究即是耳內鏡下將軟骨-軟骨膜復合體修補材料應用于鼓室成型術中，結合了耳內鏡和軟骨-軟骨膜復合體的共同優點，取得了較好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院2015年9月—2017年1月收治的鼓膜穿孔需行I型鼓室成型術患者79例，隨機分為觀察組39例與對照組40例。觀察組中25例，女14例，均為單耳患病; 年齡16～55歲，平均(32.54±5.18)歲; 鼓膜穿孔類型: 慢性化膿性中耳炎22例，外傷17例; 穿孔直徑: 小穿孔(<3 mm) 5例; 中等穿孔(3～5 mm) 11例，大穿孔(>5 mm) 23例。對照組中男24例，女16例，均為單耳患病; 年齡17～56歲，平均(33.17±5.45)歲; 鼓膜穿孔類型: 慢性化膿性中耳炎21例，外傷19例; 穿孔直徑: 小穿孔7例; 中等穿孔12例，大穿孔21例。2組患者在性別、年齡、鼓膜穿孔類型及嚴重程度等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: ① 外傷導致鼓膜穿孔觀察3個月以上未能自愈者; ② 慢性化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔者，未見鼓室內黏膜腫脹及肉芽生長; ③ 氣導聽閾<50 dB, 骨導聽閾<40 dB, 氣骨導差<35 dB, 貼補試驗陽性; ④ CT及耳內鏡檢查無外耳道明顯狹窄，且乳突及鼓室內均無病變; ⑤ 咽鼓管功能正常; ⑥ 已簽署知情同意書。排除標準: ① 聽骨鏈需重建者; ② 耳部嚴重感染者; ③ 合并有顱腦損傷者。

1.2　方法

觀察組患者采用耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體Ⅰ型鼓室成型術對鼓膜進行修補，對照組采用顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型術對鼓膜進行修補。

1.2.1修補材料準備: ① 耳屏軟骨-軟骨膜復合體: 全麻下取仰臥側頭位，術耳朝上，將術側耳周及外耳道常規消毒、鋪巾，于耳屏游離緣內切開皮膚和皮下組織，將軟骨膜與皮下組織分離，沿游離緣弧形切開軟骨和軟骨膜，并做一楔形切口，保留3 mm左右軟骨上緣，防止術后耳屏變形。根據患者鼓膜穿孔大小，適當修剪軟骨，保證軟骨比軟骨膜寬1～2 mm, 制作完成后備用，縫合傷口。② 顳肌筋膜: 全麻下取仰臥側頭位，術耳朝上，將術側耳周及外耳道常規消毒、鋪巾，于耳廓上方2 cm處做一長約3 cm橫行切口，切開皮膚及皮下組織，暴露顳肌筋膜，并取適量的顳肌筋膜，鋪展、晾干后備用，縫合傷口。

1.2.2手術方法: ① 觀察組: 采用耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體Ⅰ型鼓室成型術。耳內鏡經外耳道進入，環形撕脫穿孔邊緣上皮，并將錘骨柄表面上皮清楚干凈，讓鼓膜穿孔邊緣及錘骨柄表面均形成新鮮創面，將準備好的耳屏軟骨-軟骨膜復合體內置法植入，將錘骨柄放置于復合體楔形切口內，復合體周邊采用明膠海綿固定，鼓室不填充，將含紅霉素眼膏的海綿小球填充外耳道。② 對照組: 采用顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜Ⅰ型鼓室成型術。常規做耳后切口，翻起肌骨膜瓣，并切開外耳道后壁皮膚，鼓膜暴露不佳時，可磨除部分外耳道骨性上臂及后壁，適當擴大外耳道，與鼓膜穿孔邊緣制作新鮮創口，內置法植入已準備好的顳肌筋膜，筋膜與鼓膜重疊2 mm, 將含紅霉素眼膏的海綿小球放置于鼓膜表面，碘仿紗條填充外耳道，逐層縫合耳后切口。術后靜脈滴注抗生素7 d, 定期換藥, 10 d后取出外耳道填充物, 1月內避免感冒，擤鼻。

1.3　觀察指標

① 比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用的差異; ② 于術后1月與1年觀察2組患者鼓膜愈合情況; ③ 于術前、術后1年檢查2組患者氣導聽閾及氣骨導差的變化情況。

1.4　統計學處理

2　結　果

觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用均顯著優于對照組患者(P<0.05)。見表1。觀察組患者術后1月內鼓膜愈合37例，愈合率94.87%, 其中1例因繼發感染再次穿孔, 1例因復合體與鼓膜上緣存在縫隙。術后1年愈合例數為34例，愈合率為87.12%, 后期出現3例因繼發感染導致穿孔。對照組患者術后1月內鼓膜愈合33例，愈合率82.50%, 其中4例因繼發感染再次穿孔, 3例因修補膜與鼓膜前下緣存在縫隙。術后1年愈合例數為29例，愈合率72.50%, 后期出現4例因繼發感染導致穿孔。觀察組在術后1月和術后1年愈合率顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者術前氣導聽閾與氣骨導差無顯著差異(P>0.05); 術后1年，觀察組患者氣導聽閾與氣骨導差顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者手術相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者氣導聽閾及氣骨導差的變化對比　dB

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3　討　論

耳內鏡技術是近年來發展迅速的診療技術，具有成像清晰、視野廣、簡便等優點，在治療鼓膜穿孔、鼓室硬化、聽骨鏈畸形等方面相比傳統顯微鏡手術具有顯著優勢，在臨床中廣受醫務工作者青睞[7]。楊海弟等[8]通過對比耳內鏡和顯微鏡手術在治療外傷性鼓膜穿孔的療效發現，耳內鏡的手術時間、術后并發癥發生情況以及術后聽力恢復時間均優顯微鏡手術。隨著許多學者的不斷探索，耳微創手術的修補材料不斷更新[9-10]。大量臨床研究[11-12]顯示，應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體修補鼓膜具有抗感染能力強，術后聽力恢復快等優勢。任同力等[13]通過對比耳屏軟骨-軟骨膜復合體與顳肌筋膜的修補效果發現，前者的愈合時間明顯縮短，且術后聽力恢復較快，取得了較好的臨床療效。因此，將耳內鏡技術與耳屏軟骨-軟骨膜復合體聯合應用于耳微創外科具有重大臨床意義。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用均顯著優于對照組患者，說明耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成型術手術所耗時間少、風險低、創傷小，并且可明顯減輕患者的經濟負擔。本研究還發現觀察組患者術后1月內愈合率94.87%, 其中1例因繼發感染再次穿孔, 1例因復合體與鼓膜上緣存在縫隙; 術后1年愈合率為87.12%, 后期出現3例因繼發感染導致穿孔。對照組患者術后1月內愈合率82.50%, 其中4例因繼發感染再次穿孔, 3例因修補膜與鼓膜前下緣存在縫隙; 術后1年愈合率72.50%, 后期出現4例因繼發感染導致穿孔，觀察組在術后1月和術后1年愈合率顯著高于對照組，說明耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成型術可明顯促進鼓膜愈合，感染發生率低。對比2組患者氣導聽閾及氣骨導差，發現術后1年觀察組患者氣導聽閾與氣骨導差顯著低于對照組，說明耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成型術相比傳統手術療效更好，可明顯改善患者聽力情況。

本研究顯示，耳內鏡下行鼓膜修補術具有如下優點: ① 手術視野清晰，可清楚地了解患者鼓膜破損情況，手術成功明顯較高; ② 可隨時調整內鏡，操作靈活、簡便，手術時間大大縮短，發生感染風險低; ③ 手術創傷小，住院時間短，節省患者醫療費用; ④ 耳內鏡與攝像系統連接，方便示教，也可同步儲存攝影資料。選擇耳屏軟骨-軟骨膜復合體具有以下優點: ① 取材損傷小，術后耳屏基本保持原樣; ② 操作簡單，出血量較小; ③ 由于軟骨膜屬于上皮組織，含豐富血管，有利于新血管的重新建立，鼓膜愈合; ④ 復合體內側面為軟骨組織，不含血管，不與鼓室出現粘連，防止中耳炎和膽脂瘤的發生; ⑤ 復合體具有一定的彈性和硬度，可支撐鼓膜，防止塌陷。

總之，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓室成型術操作簡單，抗感染能力強，術后愈合率高，聽力明顯改善，患者術后痛苦小，住院費用低，值得臨床推廣應用。