醫(yī)保總額付費(fèi)下的費(fèi)用管理

劉 瑩

（江蘇省泰州市姜堰區(qū)泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 泰州 225300）

目前國(guó)家正在積極完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作，以便更好的為廣大人民群眾減輕負(fù)擔(dān)，也進(jìn)一步推動(dòng)國(guó)家社保體系的完善，讓政府、醫(yī)院以及廣大參保者三方權(quán)益都能夠得到保障，推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保工作的順利發(fā)展。總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響：第一，醫(yī)保總額預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進(jìn)醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對(duì)額外的醫(yī)療成本進(jìn)行規(guī)避，提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費(fèi)用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問(wèn)題。第二，總額預(yù)付制的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強(qiáng)費(fèi)用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中出現(xiàn)的簡(jiǎn)單的向外擴(kuò)張，開(kāi)發(fā)市場(chǎng)，不計(jì)成本，不講效益的經(jīng)營(yíng)方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對(duì)于推動(dòng)提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動(dòng)性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進(jìn)行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。醫(yī)保總額付費(fèi)是目前大力推行的新制度，促進(jìn)了醫(yī)保支付方法的創(chuàng)新，同時(shí)也給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出了更高要求。在如今的新背景之下，需要在醫(yī)保總額付費(fèi)的指導(dǎo)之下，做好費(fèi)用管理，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件，促進(jìn)國(guó)家健全社保體系的構(gòu)建。

一、革新醫(yī)保費(fèi)用管理理念

醫(yī)保總額付費(fèi)是如今醫(yī)院在醫(yī)保管理當(dāng)中必須貫徹落實(shí)的一項(xiàng)重要制度，而該制度指導(dǎo)之下的費(fèi)用管理給醫(yī)院的醫(yī)保工作提出了更高要求。為確保費(fèi)用管理的有效性，從根本上推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保改革工作，首要條件就是從思想上進(jìn)行變革，加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用管理工作的重視，不能在醫(yī)保費(fèi)用管理方面加入過(guò)多的功利化色彩。醫(yī)保總額付費(fèi)制度有助于控制醫(yī)療服務(wù)方面的支出，有效減少不合理支出所占比重，讓醫(yī)保基金走向規(guī)范化。所以，在醫(yī)保費(fèi)用管理方面，醫(yī)院部門(mén)不能一再追求局部利益的獲得，要在公益屬性方面進(jìn)行提升，結(jié)合新形勢(shì)，落實(shí)醫(yī)保總額付費(fèi)制度，并以此為指導(dǎo)主動(dòng)做好費(fèi)用管理，使得醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程當(dāng)中能夠始終秉持實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的偉大目標(biāo)，助力醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)。

二、做好精細(xì)化的費(fèi)用管理

隨著醫(yī)保總額付費(fèi)制度的全面推行和落實(shí)，醫(yī)院開(kāi)始在醫(yī)保管理方面加大了改革創(chuàng)新力度，同時(shí)也在積極推行分科定額控制管理。該措施的實(shí)施給醫(yī)保管理，尤其是為費(fèi)用管理的規(guī)范性發(fā)展帶來(lái)了優(yōu)勢(shì)，不過(guò)從整體上看還沒(méi)有到達(dá)精細(xì)化的發(fā)展層次。因此，醫(yī)院在費(fèi)用管理過(guò)程中，要將精細(xì)化的管理理念貫徹落實(shí)，把精細(xì)化理念融入到醫(yī)院費(fèi)用管理的全過(guò)程。具體而言，醫(yī)院可以積極推行單病種質(zhì)量管理，做好績(jī)效考核管理建設(shè)，關(guān)注臨床路徑的革新管理，不斷細(xì)化費(fèi)用管理的工作環(huán)節(jié)，確保費(fèi)用管理工作的貫徹落實(shí)。在這其中需要特別注意，醫(yī)院需要針對(duì)費(fèi)用定額分配制定系統(tǒng)化和精細(xì)化方案，把定額分配管理的職責(zé)以及工作內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)劃分，確保醫(yī)保總額付費(fèi)制度的貫徹落實(shí)，同時(shí)，也在極大程度上改善醫(yī)保費(fèi)用的效率。

三、調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用管理方法

醫(yī)保總額付費(fèi)下的費(fèi)用管理要以往發(fā)生了翻天覆地的轉(zhuǎn)變，這就需要在費(fèi)用管理方法方面進(jìn)行有效的變革，有效適應(yīng)如今的新制度與新要求。在以往的費(fèi)用管理當(dāng)中，被動(dòng)控費(fèi)和被動(dòng)性的費(fèi)用管理占據(jù)主導(dǎo)地位，這個(gè)醫(yī)保費(fèi)用的規(guī)范化管理帶來(lái)了很大的困難，同時(shí)也不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題。為了徹底轉(zhuǎn)變這樣的局面，醫(yī)院應(yīng)該樹(shù)立主動(dòng)意識(shí)，適應(yīng)醫(yī)保總額付費(fèi)制度革新的要求，在費(fèi)用管控方面落實(shí)新方法。在具體的費(fèi)用管理實(shí)踐當(dāng)中，首先，醫(yī)院要不斷提升周轉(zhuǎn)率，在保證合情合理的條件之下，適度減少平均住院日，同時(shí)對(duì)條件以及超標(biāo)準(zhǔn)住院等問(wèn)題進(jìn)行有效的發(fā)現(xiàn)與控制。其次，醫(yī)院每個(gè)科室應(yīng)該主動(dòng)團(tuán)結(jié)，加強(qiáng)彼此之間的合作與配合，尤其是在藥品與耗材等的管理方面，形成強(qiáng)大的工作合力，做好輔助用藥與材料的管理工作，同時(shí)在日常工作當(dāng)中保持信息之間的通暢，有效做好醫(yī)院的成本費(fèi)用管控。最后，醫(yī)院要注意借助不同指標(biāo)強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用管控，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范性，保證服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也健全總額預(yù)算指標(biāo)，讓核算工作更加合理。

四、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制管理

在醫(yī)保總額付費(fèi)制度的約束和支持之下，醫(yī)保工作在管理方面朝著系統(tǒng)化的方向建設(shè)，特別是醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管系統(tǒng)不斷健全，相關(guān)績(jī)效考核工作朝著精細(xì)化的方向發(fā)展。面對(duì)這樣的新局面，醫(yī)院?jiǎn)我唤柚t(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁是不能實(shí)現(xiàn)的。所以醫(yī)院要在內(nèi)部控制管理方面加大研究力度，而此項(xiàng)工作也是醫(yī)院在費(fèi)用管理創(chuàng)新方面的有效舉措。在內(nèi)部控制制度建設(shè)當(dāng)中，醫(yī)院需對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)保總額付費(fèi)，建設(shè)相關(guān)的病案部門(mén)、信息管理部門(mén)、醫(yī)保管理部門(mén)等進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)資料的分析，有效發(fā)現(xiàn)其中存在的費(fèi)用不合理問(wèn)題，奠定內(nèi)部控制管理的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。根據(jù)費(fèi)用管理實(shí)踐當(dāng)中存在的問(wèn)題，醫(yī)院需要將與費(fèi)用管理相關(guān)的藥品、門(mén)診、護(hù)理等部門(mén)形成合力，做好聯(lián)合管理，確保內(nèi)控制度的完善。

醫(yī)保總額付費(fèi)是一種目前積極推行的醫(yī)保支付新手段，目前已經(jīng)在多地廣泛推行，同時(shí)也獲得了較為理想的效果。但醫(yī)保總額付費(fèi)，需要醫(yī)院在醫(yī)保管理方面加大革新力度，凸顯公益性，做好費(fèi)用管理，以便更好的適應(yīng)，以及滿足醫(yī)保總額付費(fèi)制度建設(shè)的要求，保證醫(yī)療水平，為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量，使得醫(yī)院在國(guó)家社保體系完善當(dāng)中的巨大作用得到充分發(fā)揮。