一期三鏡療法對膽囊并膽總管結石的療效研究

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000）

膽囊并膽總管結石屬于普外科較為常見的一類疾病，傳統的開腹術式主要是切除患者的膽囊，給予膽總管探查，最后實施切開膽總管提取結石并置T管引流。這種術式雖然效果確切，但術后引起的并發癥也較多[1]。當前微創外科及內鏡技術的不斷發展，致使腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡逐漸開始應用于膽道外科臨床[2]。鑒于此，本文通過分析一期三鏡療法對膽囊并膽總管結石的療效，旨在為臨床手術方案的選擇提供方案支持，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月-2016年6月于河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院接受治療的膽囊并發膽總管結石患者136例作為研究對象。依據隨機數字表法將患者分組為觀察組和對照組，每組68例。其中，觀察組男性32例，女性36例；年齡21～76歲，平均（46.67±3.21）歲；病程3個月～11年，平均（4.24±0.35）年；膽總管直徑6～21 mm，平均（12.45±4.20）mm。對照組男性31例，女性37例；年齡22～75歲，平均（46.59±3.33）歲；病程4個月～10年，平均（4.18±0.29）年；膽總管直徑7～20 mm，平均（12.41±4.19）mm。納入標準：①均由B超等影像學方式確診；②有手術指征；③年齡＞20歲；④伴有膽管炎或膽囊炎而急診入院的患者。排除標準：①有黃疸病史；②有血液疾病；③有重要臟器的嚴重型器質變化。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員批準。

1.2　方法

觀察組進行一期三鏡療法，使用200腹腔鏡（XP701143，德國NOPA公司）在膽囊三角將膽囊管進行分離，再結扎并切斷患者的膽囊動脈，而后游離其膽囊體和膽囊底，用塑料夾對膽囊管進行結扎，無需離斷，再牽引膽囊，經細針穿刺后明確膽總管位置，再縱向切開患者的膽囊管約1.5～2.0 cm。聯合使用水沖法、擠壓法及膽道鏡（EPX2200，日本富士公司）取石法將結石取凈，可用取石網籃和取石球囊在膽道鏡的配合下取石。在取石成功之后用400十二指腸鏡（ED-250XL5，日本富士公司）于膽總管中置入鼻膽管引流，選擇4/0可吸收線對膽總管進行一期縫合，最后切除膽囊，在文氏孔置入腹腔引流管，完成手術。對照組常規給予開腹術式，首先切除患者的膽囊，給予膽總管探查，而后切開膽總管提取結石，并置T管引流。

1.3　觀察指標

隨訪6個月，對比兩組的手術指標、手術成功率、結石清除率、手術并發癥及手術前后5d的白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）、白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）和C反應蛋白（C reactive protein,CRP）等炎癥因子水平。用放免法和ELISA法通過全自動生化分析儀（7060型，日本日立公司）檢測血清IL-6、IL-10及CRP水平，相關試劑盒購于美國的Genzyme公司，遵照試劑盒說明書進行操作。

1.4　統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者手術指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、胃腸恢復時間及住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組比較對照組低。見表1。

表1　兩組患者手術指標比較（n=68，±s）

表1　兩組患者手術指標比較（n=68，±s）

組別　手術時間/min　術中出血量/ml　切口長度/cm　胃腸恢復時間/d　住院時間/d觀察組　110.28±14.16　36.58±4.23　6.32±1.26　1.78±0.46　9.39±1.74對照組　125.31±15.30　75.26±6.24　15.24±2.33　3.02±0.55　13.72±4.06t值　5.945　42.311　27.769　14.261　8.084P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2　兩組患者手術成功率、結石清除率比較

觀察組患者的手術成功率為100.00%（68/68），結石清除率為98.53%（67/68），對照組患者的手術成功率為 100.00%（68/68），結石清除率為 100.00%（68/68）。兩組患者的手術成功率、結石清除率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3　兩組患者手術并發癥比較

兩組患者手術并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。隨訪6個月，兩組均未見復發患者。見表2。

表2　兩組患者手術并發癥比較（n=68）

2.4　兩組患者手術前后的炎癥因子水平差值比較

兩組患者手術前后的IL-6、IL-10及CRP水平差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的差值低于對照組。見表3。

表3　兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較（n=68，±s）

表3　兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較（n=68，±s）

IL-6/（ng/L）　IL-10/（ng/L）　CRP/（μg/L）術前　術后5 d　差值　術前　術后5 d　差值　術前　術后5 d　差值觀察組　17.92±3.18　28.74±5.43　10.82±2.11　39.77±7.46　35.62±6.59　4.15±1.03　7.74±1.52　11.28±2.15　3.54±1.12對照組　18.01±3.24　36.47±8.72　18.46±5.18　39.81±7.35　31.24±5.48　8.57±1.39　7.73±1.49　17.48±2.83　9.75±1.28t值　11.264　21.068　30.108P值　0.000　0.000　0.000組別

3　討論

在臨床上，膽囊并發膽總管結石屬于常見病和多發病，其也是肝膽外科十分常見的一類急腹癥。據統計，此類合并癥在國外發達國家中的發病率大約為15%～20%，而在國內大約是7%～10%[3-4]。關于此類合并癥的治療，以往臨床常用的治療措施是開腹膽囊切除聯合膽總管的切開取石及T管引流，可收到一定的效果。然而，有報道指出，常規開腹手術后患者出現的并發癥較多，對其預后康復具有較大影響[5-6]。伴隨微創技術的迅猛發展，當前依靠腔鏡微創手術對膽囊并發膽總管結石實施治療的報道逐漸增多，一期三鏡療法即為新型微創術式，由于相關報道在此方面的涉及較少，分析此種療法在臨床上的應用顯得十分必要。

本文通過比較分析后發現，觀察組的手術時間、術中出血量、切口長度、胃腸恢復時間及住院時間均少于對照組，這符合黎亮和JIANG等的相關報道，提示觀察組所用的一期三鏡療法對患者的機體損傷較小，且有利于更快地促進患者康復[7-8]。原因可能是因為觀察組術式屬于微創，手術切口較小，在術中操作時涉及的術區范圍也較小，對患者胃腸功能產生的干擾也較小，因而產生的機體損傷相對更輕微。同時，本研究發現，觀察組的手術成功率及結石清除率分別與對照組比較無差異。這提示觀察組在術后獲得的臨床療效較好。分析原因，主要是因為三鏡療法涉及的腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡的聯合應用能夠最大程度地發揮出各自的優勢，并且可以取長補短，因此可以較好地避免單種方法的不足[9-10]。具體而言，膽道鏡以及十二指腸鏡通過在術中的搭配使用能夠減少腹腔鏡操作的困難，同時提升取石速度，增大了結石的清除率[11-12]。在手術過程中若膽總管較難定位，或十二指腸乳頭較難尋找，以及結石較難取出時可經由膽道鏡以及十二指腸鏡的綜合應用加以解決。此外，本文顯示，觀察組手術并發癥的總發生率是2.94%，低于對照組的11.76%，這提示觀察組的安全性較高，原因主要是因為觀察組應用的一期三鏡療法不僅全部操作均在直視基礎上完成，能夠較好地防止膽道和十二指腸的損傷，而且一期縫合患者的膽總管可確保膽管壁完整，并防止膽汁、電解質及液體流失，較好地避免了常規術式放置T管引流所產生的膽漏等并發癥，因此安全性更高[13]。

IL-6、IL-10以及CRP均為臨床常用的炎癥監測因子，其中IL-6和CRP越高，IL-10越低，表示機體的炎癥癥狀越嚴重。本文結果還顯示，觀察組手術前后的IL-6、IL-10及CRP水平差值均低于對照組，這提示觀察組經過手術治療后的炎癥狀態更輕，筆者認為原因主要與一期三鏡療法的微創特性有關。由于開腹手術對患者造成的創傷較大，術后恢復較為緩慢，且長期的T管引流也增大了感染風險，臨時支架引流的處理較為繁瑣，而觀察組患者術后的康復相對更為迅速，機體損傷較為輕微，因此炎癥水平也較輕。這在國外等學者的報道中也可發現類似結果[14-15]。

綜上所述，應用一期三鏡療法對膽囊結石并發膽總管結石患者實施治療的療效較好，結石清除率較高，且具有較好的安全性，值得給予推廣。