磁共振彌散張量纖維束成像技術在聽神經瘤中的應用*

（南昌大學附屬贛州醫院 神經外科，江西 贛州 314000）

聽神經瘤是常見的顱內腫瘤之一，隨著顯微外科技術的發展和電生理監測技術的廣泛應用，聽神經瘤手術死亡率已不足0.5%，但術后面癱嚴重影響患者生活質量[1]。一項Meta分析表明大型聽神經瘤術后面神經解剖保留率為88.8%，功能優良率僅62.9%[2]。因此功能保留逐漸成為治療的首要目標，在聽神經瘤中，正常的面神經因腫瘤的擠壓、推擠后形態及位置發生改變，面神經保留率不高，本研究擬采用全程監測，即術前面神經磁共振彌散張量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技術，明確面神經與腫瘤相對位置，在術中電生理監測確定并加以驗證，探討該方法對面神經術中定位和功能保護的意義。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2016年1月-2017年2月于南昌大學附屬贛州醫院就診的聽神經瘤11例患者。其中，男性4例，女性7例；年齡38～68歲，平均（44.5±8.4）歲；病程2個月～20年。所有患者均有聽力下降，其中聽力喪失2例，4例術前面癱明顯。術前行頭顱MRI平掃及增強掃描，運用DTI技術進行面神經成像檢查。采用德國Siemens公司的3.0T磁共振機采集信號，參數為：重復時間6 500 ms，恢復時間95 ms，矩陣128×128，成像時可見范圍230 mm×230 mm，層距1 mm，層厚1.5 mm，層間距0，層數90。部分各向異性分數為0.1，將薄層掃描圖像信息進行3D重建，并將DTI信號疊加于3D模型中，進行面神經追蹤，以內耳門或面神經出腦干區為種子點，選擇走行于內耳門和面神經出腦干區之間的纖維束，并排除跨越中線，連接腦干與小腦或穿行于腦干內的干擾信號。腫瘤直徑為2.1～5.0 cm，患者手術前后面神經功能評估采用House-Brackmann分級。

1.2　手術方法

本研究患者均采用枕下乙狀竇后入路。選擇乳突后直切口，長約6 cm，骨窗大小約2 cm×3 cm。暴露橫竇與乙狀竇交匯及乙狀竇后緣。切開硬腦膜后先釋放腦橋小腦池或延髓小腦池內腦脊液，使腦組織充分塌陷。沿小腦半球外側達小腦腦橋角區，暴露腫瘤后，先電生理監測主動電刺激（0.1 mA）腫瘤背側，查看腫瘤背側是否存在面神經，沒有面神經則先切開背側行囊內減壓，視具體磨鉆磨除內聽道后壁，手術過程中密切觀察動態肌電圖，口、眼輪匝肌出現電活動時及時反饋給手術醫師，注意保護面神經，直至肌電圖正常。無法辨別的組織是否為面神經時，需以電刺激確認，先以小電流0.1 mA開始，并逐漸增大至0.5 mA，依據面肌肌電圖勾畫出面神經纖維的走行方向，然后與術前DTI對比，腫瘤切除在蛛網膜界面內，全程行面神經肌電監測，避免面神經損傷。

1.3　監測方法

使用美國尼高力儀器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的監護儀，監測患者的面神經自由肌電和間斷刺激器電流誘發肌電。記錄電極（針型電極）分別刺入雙側眼輪匝肌和口輪匝肌，正負電極相距約1 cm，以貼膜固定電生理監測系統。手術過程中對疑為神經的組織以恒壓單極刺激探頭刺激，刺激量由小到大，由遠及近準確定位，監測術中持續自發面神經自由肌電圖，準確向術者反饋各神經信息。肌電圖的分析時間100 ms，靈敏度35μV，濾波 20 ～ 1 500 Hz。

1.4　麻醉方法

全部采用靜脈加吸入復合麻醉，肌松藥物從切開硬膜后就停止用藥。

1.5　術后評估

①術后第1天復查MRI平掃及增強掃描，了解腫瘤的切除程度。②面神經功能評定：對所有患者均進行術前、術后2周和6～12個月復診時面神經功能評定，按House-Brackmann標準評分：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為重度功能障礙；V級為嚴重功能障礙；Ⅵ級為完全麻痹。

2　結果

2.1　患者 DTI結果

患者聽神經瘤面神經可DTI成像技術顯示，面神經均位于腫瘤腹側（見圖1）。7例位于腫瘤中部1/3，2例位于腫瘤下部1/3，2例位于腫瘤上部1/3，術前定位結果與術中所見吻合率為100%。

2.2　患者術后情況

患者術后復查MRI平掃及增強掃描示10例腫瘤全切除，1例內聽道部分腫瘤殘余（見圖2）。患者面神經均解剖保留（見圖3A），保留率為100%。術中面神經動態肌電圖監測可提示并定位面神經，主動刺激肌電圖監測有助于確認可疑組織是否為面神經并證實其完整性（見圖3B）。術后隨訪1～12個月，面神經功能House-Brackmann標準Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例（見圖4）。術后MRI復查未見腫瘤復發。

圖1　面神經DTI圖像

圖2　右側聽神經瘤MRI圖

圖3　術中面神經位置圖及電刺激肌電圖

圖4　患者術后1周面部表情、閉眼情況

3　討論

聽神經瘤專家共識建議除完全位于內聽道內的小腫瘤可考慮觀察、隨訪外，其余腫瘤（除無法耐受手術）建議行手術治療[3]。隨著手術技術進展，聽神經瘤全切及手術死亡已明顯好轉，但術后面癱率高導致生活質量下降[1]。因面神經受腫瘤推擠壓導致位置及形態發生改變，術中難以辨認易致損傷[4]。目前主要的面神經保護是術中面神經電生理監測，但監測過程中有可能已經發生了不可逆性損傷。有學者報道手術全程都未能監測到面神經，但術后面神經仍具有一定功能，而術中可記錄到良好的面神經肌電反應，但術后面神經功能卻不理想，故該監測具有一定的滯后性[5]。因此術前能初步判斷面神經的位置、面神經與腫瘤的關系對保留面神經具有重要的作用。

DTI技術是新近發展起來的一項MRI技術，可以無創地顯示活體神經傳導束[6]。最近國外學者報道了對大型聽神經瘤患者進行基于DTI的纖維束追蹤技術面神經重建，初步對該技術的可行性和臨床應用價值進行了探討[7]。WEI等[8]使用DTI定位面神經的同時，在部分具有實用聽力患者的瘤體周圍發現一些神經束，推測其可能為耳蝸神經。國內學者報道在大型聽神經瘤中術前DTI對面神經的顯示率約78.3%，術中對囊性聽神經瘤面神經顯示率低[9]。本組患者中，術中面神經的位置與術前DTI定位全部吻合，且全部解剖保留，術后隨訪面神經功能（Ⅰ、Ⅱ級功能保留率達90.9%，10/11）較既往文獻高。考慮本組11例腫瘤，＞4.5 cm的巨大型腫瘤只有1例，其余以2～3 cm為主，故術前DTI對面神經顯示良好，術前了解面神經與腫瘤的關系，術中切除腫瘤過程中更有的放矢，接近面神經時提醒術者需異常謹慎操作。

術中電生理監測已成為聽神經瘤手術必備的常規技術。常用的監測為誘發神經肌電圖，在牽拉或擠壓面神經時可誘發出小的間斷的自發性面肌電圖，監護儀發出警報，提醒術者[10]。當面神經與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時，面神經刺激肌電圖監測是尋找和確認面神經的唯—手段。腫瘤切除完畢，刺激肌電圖還可以證實面神經結構和功能完整與否。

通過DTI技術實現面神經的影像學成像，術前了解面神經的走形、相對位置及與腫瘤的關系，術中電生理監測技術的聯合應用，即全程的面神經監測，可相互驗證，提高面神經解剖及功能保留率。