長期透析患者置管導管相關性感染的危險因素調查分析*

李琴　劉凌云　汪力

(成都醫學院第一附屬醫院腎病科，四川 成都 610500)

慢性腎功能不全(Chronic Kidney Dielace,CKD)為多種原因導致的慢性進行性腎實質損害，誘發腎臟明顯萎縮，喪失其基本功能，患者多表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調及全身各系統受累等，最終可發展為終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)，嚴重威脅患者身體健康與生命安全[1]。維持性血液透析是CKD或ESRD患者主要的腎臟替代治療途徑，也是保持慢性腎功能衰竭得到良好控制的有效方法之一，經過持續性透析可清除機體內代謝廢物，糾正水電解質紊亂，促進酸堿平衡及凈化血液。近年來隨著血液凈化技術不斷進步，患者的臨床癥狀、生活質量及預后均較以往大大改善[2]。然而臨床實際中，持續性透析患者往往存在免疫功能紊亂、白細胞吞噬功能減弱、機體耐受性差、營養不良等情況，故易并發感染，尤其是置管導管相關性感染；而且目前CKD或ESRD患者并發院內感染發生率呈增高的趨勢，嚴重影響臨床治療效果，并給患者帶來較大身心痛苦[3-4]。因此，明確長期透析置管導管相關性感染的危險因素對制定針對性防治措施十分重要。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2012年2月～2017年4月在我院長期進行血液透析的患者80例，其中男49例，女31例，年齡27～64歲，平均(52.77±6.52)歲，透析時間7～33個月，平均(14.55±5.17)個月，CKD者57例，ESRD者23例，原發病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病22例，高血壓性腎病16例，慢性間質性腎炎8例，原發性小血管炎4例。納入標準：年齡≥18歲；臨床表現及相關實驗室檢查確診為CKD或ESRD；每周透析3～4次，血液透析齡≥3個月；留置導管；心功能Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬對本研究目的和意義知情并自愿參與。排除標準：進行過腎移植、腹膜透析；外院行動靜脈內瘺術；血壓明顯異常且控制不佳；合并其他感染者；合并嚴重心腦血管疾病及腎性骨病或骨關節疾??；有精神性疾病或溝通交流困難者；治療及護理干預依從性差；因心腦血管病史長期口服抗凝藥物；病歷資料不全。

1.2置管方法美國巴德公司生產的PICC穿刺包，無菌操作下常規穿刺，行中心靜脈置管術，采用經皮下隧道留置的帶滌綸套血液透析用半永久性導管(Quinton Permcath-頂端階梯型、Bard Hemosplit-頂端分叉型)，無菌肝素鹽水脈沖式沖管，一次敷貼覆蓋，每周更換敷貼2次。

1.3分組方法將患者根據是否發生置管導管相關性感染分為感染組(n=35，感染39次)和未感染組(n=45)。置管導管相關性感染診斷滿足以下條件之一[5]：①有發冷、發熱、寒戰等表現，置管口皮膚紅腫、熱、痛，有膿性分泌物。②至少1份靜脈血培養與導管末端培養為同種微生物，或1份經導管接口和1份外周靜脈血培養滿足定量血液培養標準(即導管血液培養菌落是靜脈血培養結果的至少3倍，每份標本血液容量相同)或陽性時間差標準(即中心靜脈導管血培養結果比外周靜脈血培養陽性結果至少早2h)。③2份導管血液標本定量培養，1份菌落記數是另一份的至少3倍。

1.4資料收集回顧性調查分析兩組患者的基本資料(性別、年齡、心功能、基礎疾病、透析時間等)以及部分實驗室指標(如血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐等)，并統計和分析可能引起導管感染的相關因素，包括是否貧血、營養不良、合并糖尿病，導管留置時間、留置部位、置管次數等。

2　結果

2.1感染組病原菌分布情況感染組共分離出病原菌39株，其中革蘭陽性菌株占51.28%，革蘭陰性菌株占48.72%，見表1。

表1感染組病原菌分布情況(n，×10-2)
Table1Distributionofpathogensininfectedgroup

　病原菌株數構成比革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌1128.21表皮葡萄球菌615.34路鄧葡萄球菌25.13頭狀葡萄球菌12.56革蘭陰性菌銅綠假單胞菌717.95大腸埃希菌512.82褪色沙雷菌410.26鮑氏不動桿菌25.13陰溝腸桿菌12.56合計39100.00%

2.2置管導管相關性感染的單因素分析兩組性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但與未感染組相比，感染組高齡者、營養不良者、合并糖尿病者占比明顯較高，血清血紅蛋白、白蛋白水平更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，且兩組置管導管留置時間、部位、置管次數及防護依從性比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

　相關因素感染組(n=35)未感染組(n=45) 2/tP性別(男/女)22(62.86)/13(37.14)27(60.00)/18(40.00)0.0680.795年齡(≤60/>60歲)24(68.57)/11(31.43)20(44.44)/25(55.56)4.6300.031CKD/ESRD22(62.86)/13(37.14)35(77.78)/10(22.22)2.1400.144心功能(I/Ⅱ級)30(85.71)/5(14.29)38(84.44)/7(15.56)0.0190.891透析齡(個月)14.55±2.1713.99±4.070.7360.464實驗室指標　血肌酐(μmol)1011.97±109.561048.88±120.631.4130.162　血紅蛋白(g/L)74.82±10.8486.60±15.523.8210.000　白蛋白(g/L)25.85±9.5337.69±12.393.9660.000　甘油三酯(mmol/L)1.88±0.631.83±0.450.4140.680　收縮壓(mmHg)122.65±18.20116.31±20.111.4580.149合并疾病　貧血13(37.14)20(44.44)0.4330.510　營養不良15(42.86)9(20.00)4.8980.027　糖尿病17(48.57)9(20.00)7.3260.007導管因素　留置時間(<5/≥5周)20(57.14)/15(42.86)38(84.44)/7(15.56)7.3600.007　留置部位(頸靜脈/股靜脈)18(51.43)/17(48.57)35(77.78)/10(22.22)6.1100.013　置管次數(<3/≥3次)24(68.57)/11(31.43)40(88.89)/5(11.11)5.0790.024防護依從性(良好/差)19(54.29)/16(45.71)35(77.78)/10(22.22)4.9530.026

2.3置管導管相關性感染的多因素分析將單因素分析中9個有統計學意義的影響因素設為變量進行Logisttic多因素回歸分析，結果顯示，血清血紅蛋白、白蛋白、營養不良、糖尿病、導管留置時間、導管留置部位、置管次數及防護依從性是維持性血液透析置管導管相關性感染的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3　置管導管相關性感染的多因素Logisttic回歸分析Table 3　Multivariate logisttic regression analysis of catheter related infections

3　討論

建立通暢、良好的血管通路是維持長期血液透析順利進行的前提，而置管導管作為常用的血管通路已得到廣泛認可，并成為危重透析患者搶救的重要途徑，其操作過程快捷簡便，創傷性小，血流量豐富且穩定。但隨著近年來肥胖、老年及糖尿病患者的增多，使得CKD、ESRD患者中心靜脈血管的難度加大，置留時間延長，加之各種因素共同作用，導致血液透析相關性感染成為血液透析患者常見的并發癥。若感染未達到及時或妥善處理，極易引發菌血癥、腦膿腫、感染性心內膜炎等嚴重并發癥，甚至可危及患者生命。因此，置管導管相關性感染已逐漸成為繼心血管并發癥導致血液透析患者死亡的又一重要原因[6-7]。臨床對于任何考慮有感染的疾病均建議進行血培養，并根據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感的抗生素藥物治療。本研究結果顯示，感染組共分離出病原菌39株，其中革蘭陽性菌株占51.28%，革蘭陰性菌株占48.72%，二者占比相差不大。而與黃春香等[8]研究結果的85.7%和14.4%有所出入，可能與納入研究對象的例數及個體差異有關。有學者認為，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭氏陽性菌主要來源于皮膚表皮及其創面，可能于插管時導管腔內被污染或皮膚寄生菌在導管表面定植，繼而從置管部位沿導管與皮下隧道間隙進入血管內，而陰性菌感染的途徑亦可包括導管內或導管外細菌的侵入[9]。但臨床明確感染的菌落分布特征雖然有助于選擇積極有效的治療措施，但無法從根本上避免導管相關性血流感染的發生。

本研究中兩組患者的性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況等基礎資料比較無差異(P>0.05)，但與未感染組相比，感染組高齡者、營養不良者、合并糖尿病者及占比明顯較高，血清血紅蛋白、白蛋白水平明顯較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；而且兩組置管導管留置時間、部位、置管次數及防護依從性差異亦顯著(P<0.05)，提示性別、疾病類型、心功能、血液透析齡、血肌酐、甘油三酯、血壓、貧血情況可能并不會導致置管導管相關感染的發生，而高齡、營養不良、合并糖尿病者及低血清血紅蛋白、白蛋白水平者可能更易發生導管相關感染；同時置管導管留置時間長、導管穿刺股靜脈、置管穿刺次數多及患者防護依從性差均可增加導管相關感染風險。究其原因，首先高齡患者往往合并多種慢性疾病如糖尿病、高血脂癥等，機體免疫力低下，營養狀況較差，耐受程度差，且患者受腎功能的影響大多表現為食欲不振，味覺改變，伴隨心理壓力與疾病進展等影響，可能出現營養不良、內分泌紊亂等，因而更易合并感染[10-11]。其次，老年及糖尿病導致的CKD、ESRD患者有增多趨勢，病情可能更嚴重，這部分患者由于年齡、血管硬化、鈣化等因素往往自體動靜脈內瘺建立困難，置管導管留置時間較長，穿刺次數增多，更易反復發生導管出口處皮膚感染[12]；而低血清血紅蛋白、白蛋白水平者機體蛋白質的合成減少且分解更快，可引起免疫球蛋白、抗體、補體減少，淋巴細胞轉化率低，因而容易發生感染。這與何惠芬等[13]的臨床報道一致。而且該研究還指出，血紅蛋白升高與胰島素敏感性降低相關，可一定程度體現患者機體脂肪含量和改善脂肪分布，繼而體現患者的體力與免疫力。其三，隨著導管留置時間的延長，其表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，有助于穿刺部位的細菌沿導管表面繁殖、遷徙、黏附及定植，并可避免受宿主吞噬細胞與抗菌藥物的作用，最終引起靜脈導管相關性感染。故報道顯示，血液透析置管時間>5周時感染率升至17.07%，明顯高于置管時間<5周的5.36%[14-16]。同時血液透析置管本身屬于侵入性操作，可破壞皮膚保護屏障，長時間留置，皮膚上的各種細菌容易沿導管移行入血；而股靜脈置管更由于離會陰部較近，局部潮濕且易受排泄物污染，感染率明顯高于頸靜脈置管；而靜脈置管時反復穿刺又可損傷患者血管內壁及皮下組織，從而導致局部組織的修復時間延長，增加細菌侵入的可能[17-18]。因此，Logisttic多因素回歸分析結果顯示，血清血紅蛋白、白蛋白、營養不良、糖尿病、導管留置時間、導管留置部位、置管次數及防護依從性是維持性血液透析置管導管相關性感染的危險因素(P<0.05)，這與劉蓉芝等[19-20]的分析結論具有一致性。

因此，臨床應針對上述危險因素制定相應的積極的防治對策，如及時評估靜脈導管使用的必要性，控制導管留置時間，及時拔除不必要的導管；嚴格無菌操作，避免污染；對置管患者進行健康指導，以提高患者對導管的認知程度和置管預護的依從性；改善患者尤其是營養不良、免疫低下者的營養狀況；置管部位應盡可能選擇頸靜脈，盡量減少股靜脈置管等，進而提高血液透析的治療效果。

4　結論

針對置管導管相關性感染的危險因素，如低血清血紅蛋白和白蛋白、營養不良、糖尿病、導管留置時間長等，應采取有針對性地防治措施以避免或減少導管感染，進而提高血液透析的治療效果。