基于數據挖掘探討小兒功能性消化不良推拿選穴規律*

吳秋君，趙　娜，范　青，李華南，劉斯文，張　瑋，海興華，駱雄飛，王金貴

（1.天津中醫藥大學，天津　300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津　300193）

小兒功能性消化不良是兒科臨床常見病、多發病，屬中醫學“厭食”、“積滯”等范疇，是一組以反復發作的餐后飽脹、厭食、嘔吐、上腹痛、反酸或腹瀉為主要表現，而無明顯器質性、系統性或代謝性疾病的一組小兒臨床常見疾病[1]。該病如長期不愈可致患兒營養攝入不足和生長發育遲緩，嚴重影響患兒生活和學習。

對于此類疾患中醫具有獨特療效，尤其是小兒推拿。中醫言小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，對病邪侵襲、藥物攻伐的抵抗和耐受能力都較低，因此小兒推拿作為一種中醫外治療法，被廣大家長及兒童接受。但小兒推拿流派眾多、手法及用穴各有不同，臨床難以優選。以往雖有用穴規律總結，但缺乏對疾病——用穴相關性的創新總結和分析，缺乏核心特定穴的篩選，故而影響臨床普及率[2]。故本研究通過對近50余年的相關臨床文獻進行整理，分析其選穴規律，為臨床推拿治療小兒功能性消化不良提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源數據庫為中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方學術期刊全文數據庫（WANFANG）。檢索詞:“消化不良”與“小兒”、“幼兒”、“兒童”與“推拿”、“手法”、“按摩”、“捏脊”進行組合檢索，檢索期限為1959—2016年，得到文獻326篇（查重后248篇）。

1.2選擇標準1）納入標準：明確診斷為小兒功能性消化不良；臨床研究；單純推拿治療或推拿結合其他方法治療；推拿治療有明確的選穴，并且臨床納入病例數大于20例；經文獻質量MINORS條目評價，得分大于10分。2）排除標準：綜述、述評、理論探討、動物實驗文獻、碩博士論文；個人經驗及個案報道；重復發表的文獻，保留發表年限最近的1篇，其余排除；同一研究，將數據拆分發表的多篇文獻，只保留1篇，其余排除。

1.3整理結果及穴位的規范按照標準共納入文獻85篇，錄入推拿處方137張，見圖1。穴位規范根據《小兒推拿學》[3]四縫穴歸為四橫紋，腹陰陽歸為腹，神闕歸為臍，魚際歸為板門，胃脘歸為中脘。

1.4處方的錄入與核對將收集文獻資料中的功能性消化不良推拿處方由專人錄入中醫傳承輔助系統，考慮錄入過程中可能出現的紕漏，在完成錄入后，再由雙人負責錄入數據源的審核，以確保數據源的準確，而為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

圖1　文獻篩選流程圖Fig.1　Flow chart of literature screening

2　數據分析

通過中醫傳承輔助系統中“數據統計”模塊，利用“穴位分析”進行數據分析。

2.1提取數據在西醫診斷中輸入“消化不良”，提取出全部治療小兒消化不良的推拿處方。

2.2 穴位頻次統計選擇“頻次統計”，將所有推拿處方中穴位出現頻次由大到小統計排列，并導出至Excel。

2.3組方規律分析選用“組方規律”，將支持度個數（表示在所有推拿處方中同時出現個數）設為27，支持度為20%，置信度（“-＞”左邊為A，右邊為B。當A穴位出現，B穴位出現的概率）為0.9。按照穴位組合出現頻次，由大到小排序，分析常用組方用穴規律。

3　結果

3.1常用穴位頻次統計本次共錄入推拿處方137個，涉及75個穴位（含特殊復合式手法），使用頻率大于20的穴位有15個，分別為：脾經、腹、大腸、七節骨、脊、龜尾、足三里、臍、內八卦、天樞、小腸、板門、三關、中脘、外勞宮。

3.2推拿處方用穴分布情況共涉及75個穴位，小兒推拿特定穴40個，以上肢部分布最多，共25穴，使用頻次448次，占總頻率48.02%；其次為腰背部4穴，共使用200次，占21.43%。非小兒推拿特定穴共30穴，共出現121次，約占12.97%，其中以足三里、天樞、中脘等穴位為主。復式操作手法共出現5種，使用18次，約占1.93%，以運水入土為主。

3.3推拿處方規則分析用關聯規則挖掘方法，將支持度個數設為27，支持度為20%（表示至少有27個處方中出現，約占總處方數的20%），得到常用穴位組合共75個，其中兩穴組合31個，出現頻度高于40的有12個，見表1；3穴組合26個，出現頻度高于40的有10個，見表2；4穴組合10個，5穴組合2個，見表3；穴位之間的關聯規則，見表4；其“網絡化展示”，見圖2，支持度為10%時，能全面展示穴位的使用情況，支持度為20%時，能清晰展示組方規律，支持度為30%時，能明確得到核心穴位組合。

4　討論

中醫認為小兒功能性消化不良主要責之于脾胃，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，多為“心肝有余，脾腎不足”故小兒容易引發呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉等功能性消化不良的癥狀。小兒推拿通過特定穴及手法治療，可有效調節小兒功能性消化不良。本研究通過數據挖掘，全面分析小兒功能性消化不良的推拿核心穴位及其組方規律。

通過對穴位頻次進行分析，發現推拿治療小兒功能性消化不良以小兒推拿特定穴為主，其中脾經、脊、足三里、臍、中脘、板門6穴以健脾、補脾為主；大腸、小腸、七節骨、龜尾4穴重在溫中止瀉，清利腸腑，調節腸道功能；天樞、腹、內八卦、三關、外勞宮5穴偏于行氣導滯、理氣和中。從穴位關聯中發現，常用的穴位組合以調理腸道功能多見，如大腸與腹、七節骨、龜尾等，還可配合脾經、脊等穴位。處方規則分析顯示，當置信度為“1”時，以下穴位組合常同時出現：七節骨、龜尾、臍；大腸、腹、脊、七節骨。這些穴位組合規律正好體現了本病治療時調理脾胃腸道功能，調暢氣機，調和氣血的治療原則。通過以上數據分析結合穴位關聯的“網絡化展示”，提示腹、脾經、大腸、七節骨、龜尾和足三里6穴為小兒推拿治療小兒功能性消化不良核心穴位組合。

表1　兩穴組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.1　Analysis of two acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表2　3穴組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.2　Analysis of three acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表3　4穴及以上組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.3　Analysis of four and more than four acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

據《厘正按摩要術》言：“……腹為陰中之陰，食積痰滯瘀血，按之拒按之不拒，其中虛實從此而辨……驗腹以神闕。”“摩腹，用掌心團摩滿腹上，治傷乳食。”可見摩腹可消食理氣、健脾行氣。脾經，又稱脾土，側重益氣補脾，和胃消食。《小兒按摩經》記載：“掐脾土，曲指左轉為補，直推之為瀉，飲食不進，人瘦弱，肚起青筋，面黃，四肢無力用之。”《小兒按摩經》記載：“掐大腸，倒推入虎口，止水瀉痢疾，肚膨脹用之。”指大腸有澀腸固脫、清理腸腑之功效。七節骨、龜尾為小兒推拿復式手法“揉臍及龜尾并擦七節骨法”中的兩個主要操作穴位。兩穴均有調理腸腑、止瀉導滯的作用。《幼科推拿秘書》記載：“龜尾者。脊骨盡頭閭尾穴也。七節骨者。從頭骨數第七節也……自龜尾擦上七節骨為補……自上七節骨擦下龜尾為泄。”

在非小兒推拿特定穴中又以足三里、天樞、中脘為主要取穴。足三里及天樞屬胃經穴位，《靈樞》言：“邪在脾胃，則病肌肉痛……皆調于足三里。”可見足三里對于小兒消化不良可起到燥化脾濕，生發胃氣的作用；天樞穴是腹部重要穴位，主治消化不良等胃腸疾病，具有調理腸腑，行氣消食之效。而背部膀胱經腧穴多結合捏脊手法，可起到調通經絡，改善氣血運行之效，亦有研究證明[4-5]，捏脊可明顯改善胃腸功能，增加胃動力，促進消化。

通過本次研究發現，本研究中使用頻率最高的前6個穴位中有5個屬于核心穴位，捏脊雖然使用頻率較高，但文獻中多為單獨使用，與其他特定穴組合使用較少，故不在核心穴中。其次，推拿治療小兒功能性消化不良的文獻質量參差不齊，以臨床報道為主，缺乏大樣本隨機對照研究，不能明確證實小兒推拿的療效及優勢，也使二次研究證據存在缺陷。最后，小兒功能性消化不良的相關文獻中大多未提及對疾病的辨證分型治療，但臨床中多運用中醫“同病異治”辨證分型治療思想，因此在以后研究中應注意辨證分型治療，對未來規范推拿治療小兒功能性消化不良的臨床選穴提供基礎，也可有效提高臨床療效。

表4　小兒FD推拿處方規則分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.4　Analysis of prescription rules of FD massage in children(support＞20%,confidence＞0.9)

圖2　不同支持度的網絡化展示Fig.2　Network display of different support