舌癌根治術中三種不同的下頜骨處理方式的臨床效果探討

趙士軍

【摘 要】目的：分析探討三種不同的下頜骨處理方式（下頜骨節段性切除術、下頜骨矩形切除術、保留完整牙列及下頜骨術式）在舌癌聯合根治術中的臨床效果。方法：筆者收集并隨訪2015年2月至2017年8月的38例舌癌病例，分為 A、B、C 三組，其中A組9例行下頜骨節段性切除術、B組15例行下頜骨矩形切除術和C組14例行保留完整牙列及下頜骨術式。結果：術后隨訪18個月，38例舌癌患者中，局部復發5例，頸部淋巴結轉移7例，遠處轉移2例，同側下頜骨頰舌側齦黏膜切口和保留的下頜骨均無腫瘤復發，C組患者術后口腔功能恢復最好。結論：下頜骨矩形切除術式優于下頜骨節段性切除術，保留完整牙列及下頜骨術式臨床評價優于下頜骨矩形切除術。

【關鍵詞】下頜骨切除；舌癌；根治術；手術；口腔

【中圖分類號】R739.86

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-063-01

舌癌是最常見的口腔癌，口腔頜面外科中最常見的一種惡性腫瘤，傳統經典術式是舌頜頸聯合根治術，雖療效確切，但因術中切除組織多，功能破壞大，術后患者的生存質量明顯下降。舌癌早期可表現為潰瘍、外生與侵潤3種類型.有的病例的第一癥狀僅為舌痛，有時可反射至顳部或耳部。外生型可來自乳頭狀瘤惡變。侵潤型表面可無突起或潰瘍，最易延誤病情，患者常不能早期發現。隨著局部解剖及腫瘤生物學行為的進一步認識，在保證腫瘤根治的前提下，實行保留下頜骨及牙列的舌頸聯合根治術能最大限度地提高患者術后的生存質量。舌癌常表現為潰瘍及侵潤同時存在，伴有自發性疼痛和程度不同的舌運動障礙。舌頭癌晚期可直接超越中線或侵犯口底，以及侵潤下頜骨舌側骨膜、骨板或骨質。向后則可延及舌根或咽前柱和咽側壁，此時舌運動可嚴重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，進食、吞咽、言語均感困難。疼痛劇烈，可反射至半側頭部。舌癌的淋巴結轉移率較高，通常為40%左右。轉移部位以頸深上淋巴結群最多。舌癌至晚期，可發生肺部轉移或其他部位的遠處轉移。為提高治愈率、生存率的基礎上，盡量保存口腔結構，恢復功能，降低并發癥，提高病人的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者收集了本院2015年2月至2017年8月收治的舌癌患者38例，均為潰瘍型或浸潤型，年齡最小27歲，最大78歲，平均56.21±2.43歲；男20例，女18例；原發灶部位在舌側緣前部8例，舌側緣中部22例，舌側緣后部8例。病理證實為鱗狀細胞癌。納入標準：原發灶T1～T3，未侵犯患側口底或雖侵犯口底黏膜但未越過頜舌溝軟組織，下頜骨及舌側骨膜未受侵犯。頸部CN0～N2a，頸部對側淋巴結無轉移，無全身轉移者，所有病例均行舌-（頜）-頸聯合根治術。T1N0M0 Ⅰ期8例，T2N0M0 Ⅱ 期15例，T3N1M0 Ⅲ 期11例，T3N2aM0 IVA期4例。術后病理報告頸淋巴結有轉移者行輔助性放療，淋巴結陰性者術后配合免疫支持治療。A組9例行下頜骨節段性切除術，B組15例行下頜骨方塊切除術，C組14例行保留完整牙列及下頜骨術式。

1.2 方法 根據臨床和影像學的評估來決定截骨。綜合體格特征、CT、MR進行術前評估和手術中評估骨膜剝離的可能性（目前評估骨侵襲的方法）用來評估下頜骨受侵襲的范圍，并結合術前檢查口底黏膜情況，腫瘤邊緣距舌側下頜骨粘骨膜正常組織的范圍，既可確保腫瘤根治切除時1.0cm以上的安全界，這時不對下頜骨進行處理，保留完整牙列及下頜骨術式；當腫瘤接近（小于0.5cm），粘連或者更進一步侵襲到下頜骨的皮質骨的時候進行保留下頜骨連續性的邊緣切除，即下頜骨矩形切除術；當腫瘤侵襲到下頜骨髓腔和皮質骨基部的時候采用下頜骨節段性部分切除，可在直視下完整切除舌-口底-下頜骨-頸部淋巴清掃組織。

2 結果

術后隨訪18個月，38例舌癌患者中，局部復發5例，頸部淋巴結轉移7例，遠處轉移2例，同側下頜骨頰舌側齦黏膜切口和保留的下頜骨均無腫瘤復發，C組患者術后口腔功能恢復最好。

3 討論

本研究通過對舌癌臨床病例的分析并在復習有關文獻的基礎上，總結了舌癌聯合根治術中下頜骨不同的處理方式，正確合理的下頜骨處理是制定舌癌根治術治療方案的關鍵。目前舌癌根治術主要采用舌-（頜）-頸根治術在距原發灶1.5-2cm處切除原發灶并連同部分口底組織及頸清掃組織連續切除。舌癌聯合根治術中下頜骨處理方式靈活多變，從早期的Commando術式行同側下頜骨的切除，演變到目前保留完整的下頜骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好這個度，權衡利弊，需全面考慮。術前的仔細檢查和手術方案的認真制定都很重要。舌癌根治術中切除或截斷下頜骨主要有三方面原因：一是為了達到根治目的；二是為了消滅手術創面，關閉創口；三是為了術野暴露，直視下徹底切除口底中間帶組織。而現在，隨著各種修復手段的不斷發展，尤其是顯微外科技術的成熟，利用各種皮瓣修復舌癌術后遺留創面已不再是難題。這就為下頜骨的保留提供了技術保障。但在基層醫院，或不能行游離皮瓣移植手術的患者，將舌創緣與下頜骨舌側齦黏膜/頰側齦黏膜直接拉攏縫合也是一種選擇，只是會遺留舌活動受限、前庭溝消失、以后無法行活動義齒修復等缺點。另外，為了暴露腫瘤而犧牲下頜骨或為了關閉創面而犧牲下頜骨已經不再為人們所接受。

綜上所述，舌癌聯合根治術中對下頜骨處理要嚴格把握其適應證和禁忌證，既要保證手術的徹底性，又要避免不必要的犧牲下頜骨。因此下頜骨矩形切除術式優于下頜骨節段性切除術，保留完整牙列及下頜骨術式臨床評價優于下頜骨矩形切除術。

參考文獻

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