鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的危險因素研究

武文瀟

【摘 要】目的：探討鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的危險因素。方法：選擇2010年1月至2016年6月在我院接受鋼板內固定治療的股骨遠端骨折患者159例作為研究對象，翻閱患者病歷，記錄患者性別、年齡、基礎疾病、個人史、體質量指數、是否開放性骨折、術前ASA分級、受傷至手術時間、骨折分型、致傷方式、是否存在骨質疏松、復位質量、是否行CPM功能鍛煉、圍手術期并發癥、手術至負重時間等資料，觀察患者術后12個月內創傷性關節炎發生率及有關因素與創傷性關節炎的相關性。結果：159例患者中創傷性關節炎發生率27.04%。單因素分析顯示高血壓、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、術前ASA分級、鋼板類型、功能煅煉時間不是影響創傷性關節炎發生的危險因素（P>0.05），年齡、性別、糖尿病、骨質疏松、6個月內激素應用史、體質量指數、開放性骨折、復位質量、圍手術期并發癥、骨折分型、是否行CPM煅煉是影響創傷性關節炎發生的危險因素（P<0.05）。Logistic分析結果顯示，骨質疏松、骨折分型C型是影響鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎獨立危險因素（P<0.05），良好的解剖復位是鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的保護性因素（P<0.05）。結論：股骨遠端骨折鋼板內固定治療后易發生創傷性關節炎，臨床手術治療時應重視患者的骨折損傷程度，明確是否合并骨質疏松，力爭達到良好的解剖復位，以降低創傷性關節炎的發生。

【關鍵詞】股骨遠端骨折；創傷性關節炎；鋼板內固定；危險因素

【中圖分類號】R683.42

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-005-01

股骨遠端骨折指發生于股骨下端距關節面<15cm的骨折，約占股骨骨折的3%～6%，多為高能量骨折，治療不當易并發畸形及關節僵硬等并發癥[1]。股骨遠端骨折多為高能量交通傷和運動損傷，根據Müller分型可分為A型（股骨髁上骨折）、B型（髁部骨折）、C型（髁間并髁上骨折），多為粉碎性骨折且骨皮質缺失、移位嚴重，常并存髁上、髁間及膝關節骨折，多累及膝關節[2]。股骨運端骨折骨塊受局部肌肉牽拉表現極不穩定，難以牢固固定，易導致骨折畸形、感染、膝關節功能受累等并發癥[3]。鎖定加壓鋼板內固定屬于側方內固定物，通過加壓螺釘把持復位固定骨折端，可提供穩定堅固的固定，是治療股骨遠端骨折的常見內固定方式[4]。但因股骨遠端骨折部位的解剖特點及功能要求，內固定術后仍有較高的并發癥發生率，創傷性關節炎常見的并發癥，明確創傷性關節炎發生的危險因素并進行針對性防治，可極大提高患者的生活質量。本研究回顧性分析2010年1月至2016年12月在我院接受鋼板內固定治療的股骨遠端骨折患者159例患者的臨床資料，探討不同因素對創傷性關節炎發生的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年6月在我院接受鋼板內固定治療的股骨遠端骨折患者159例作為研究對象，所有均有外部損傷史，有局部疼痛、畸形、反常活動、骨摩擦音等癥狀和體征，經X線檢查確診為股骨遠端骨折；無神經損傷和手術禁忌癥，行擇期切開復位鋼板內固定手術患者；有完整的隨訪資料可供分析。排除標準：合并脛腓骨骨折者；合并神經血管損傷者；陳舊性骨折者；合并原發或轉移性骨腫瘤者；既往膝關節存在病變或損傷者；臨床資料不完整者。

1.2 創傷性關節炎診斷標準[5] 患者鋼板固定術后有繼發性骨關節炎的表現，臨床表現為膝關節腫脹、疼痛、下蹲、起立困難等癥狀，X線片可見關節間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等改變。

1.3 研究方法 翻閱患者病歷，記錄患者性別、年齡、基礎疾病、個人史、體質量指數、是否開放性骨折、術前ASA分級、受傷至手術時間、骨折分型、致傷方式、是否存在骨質疏松、復位質量、是否行CPM功能鍛煉、圍手術期并發癥、手術至負重時間等資料，觀察患者術后12個月內創傷性關節炎發生率及有關因素與創傷性關節炎的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0進行統計學數據分析，計數資料采用率或百分比表示，采用X2檢驗，單因素分析有意義的因子引入多因素Logistic分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的單因素分析 本研究159例患者中術后1年內出現創傷性關節炎43例，創傷性關節炎發生率27.04%。單因素分析顯示高血壓、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、術前ASA分級、鋼板類型、功能煅煉時間不是影響創傷性關節炎發生的危險因素（P>0.05），年齡、性別、糖尿病、骨質疏松、6個月內激素應用史、體質量指數、開放性骨折、復位質量、圍手術期并發癥、骨折分型、是否行CPM煅煉是影響創傷性關節炎發生的危險因素（P<0.05）。見表1。

2.2 影響鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的多因素分析 以是否發生創傷性關節炎為應變量，將單因素分析有意義的因素作為自變量賦值：年齡，<60歲=0，≥60歲=1；性別，女=0，男=1；糖尿病，否=0，是=1；骨質疏松，否=0，是=1；6個月內激素應用史，否=0，是=1；體質量指數，<28kg/m2=0，≥28kg/m2=1；開發性骨折，否=0，是=1；復位質量，非解剖復位=0，解剖復位=1；骨折分型，A型和B型=0，C型=1；圍手術期并發癥，否=0，是=1；是否行CPM煅煉，否=0，是=1。將賦值的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示，骨質疏松、骨折分型C型是影響鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎獨立危險因素（P<0.05），良好的解剖復位是鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的保護性因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

股骨遠端現在不規則，髓腔大，皮質薄，髁部主要由松造成松質骨構成，髁上為皮質骨和松質骨移行部，加之該部位骨折多為嚴重直接暴力所致，骨折多表現為粉碎性骨折且骨皮質缺失、移位嚴重，膝關節面常受累[7]。股骨遠端骨折常導致嚴重的關節周圍軟組織損傷，易造成關節僵直和活動僵化，僅部分無明顯骨折移位的患者考慮保守治療，大部分患者需行手術治療，以利于膝關節早期功能煅煉[8]。研究顯示，外側鎖定鋼板治療股骨遠端骨折有較高的骨愈合率和相對較低的并發癥，提高了療效，隨著臨床應用增加，術后骨折延遲、骨不連、膝關節功能障礙等并發癥的報道逐漸增多[9]。創傷性關節炎為股骨遠端骨折術后常見的膝關節功能障礙性疾病。

創傷性關節炎指因嚴重暴力作用下，受累關節正常組成部分及解剖結構遭受破壞，導致軟骨變性、破壞及在此基礎上關節軟骨、軟骨下骨、滑膜、關節囊、肌肉和韌帶等組織改變，從而引發膝關節疼痛功能障礙[10]。貝朝涌等[11]對92例股歸遠端骨折患者的隨訪顯示，92例患者術后25例患者發生創傷性關節炎，發生率27.17%。本研究結果顯示，患者術后創傷性關節炎發生率為27.04%（43/159例），發生率與貝朝涌等研究基本一致。

C型骨折為關節內骨折，累及膝關節，如復位效果不理想，可造成關節面不平整，超過膝關節的代償、再生能力，可使膝關節結構過度磨損、退變，繼發關節炎。張名碩等[12]研究顯示，股歸遠端骨折分類越靠后，骨折越越重，治療也越困難，術后易出現畸形愈合和膝關節功能障礙。研究[13]顯示，骨質疏松患者股骨遠端骨折部位骨皮質明顯變薄，骨松質孔隙率增大，骨折移位、粉碎嚴重，且多伴有嚴重的骨缺損，骨折部位傷情較C型骨折更為復雜，復位后關節面也常合并不同程度的骨質缺失，這些均增加了術后關節面骨與軟骨損傷風險，提高了創傷性關節炎發生的風險。解剖復位和堅強內固定可加快歸與軟骨愈合，促進關節面的修復，可保證術后關節穩定，降低創傷性關節炎發生率，最大限度獲得膝關節功能重建的可能性，非解剖復位則可影響關節表面軟骨修復，表面軟骨以纖維細胞愈合，易并發創傷性關節炎[11]。本研究結果顯示，骨質疏松、骨折分型C型是影響鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎獨立危險因素，良好的解剖復位是鋼板內固定治療股骨遠端骨折繼發膝創傷性關節炎的保護性因素，與有關研究一致。

綜上所述，股骨遠端骨折鋼板內固定治療后易發生創傷性關節炎，骨質疏松、骨折分型C型是患者繼發膝創傷性關節炎獨立危險因素，良好的解剖復位是繼發膝創傷性關節炎的保護性因素，臨床手術治療時應重視患者的骨折損傷程度，明確是否合并骨質疏松，力爭達到良好的解剖復位，以降低創傷性關節炎的發生。

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