難治性神經癥MECT臨床的應用與觀察

李皖生 何江麗 房傳龍

【摘 要】目的：探討無抽搐電休克（MECT）治療難治性神經癥的臨床療效及其作用“點”。方法：3年間收集我院確診為難治性神經癥的住院患者36例，隨機分為研究組18例，接受藥物聯合MECT治療；對照組18例，藥物聯合心理治療。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA），腦地形圖α、β波的功率值變化及治療中出現的癥狀量表（TESS）評定療效和不良反應。結果：接受 MECT治療后的不同時間段病情獲得了不同程度的改善，量表評分減少；腦電地形圖額、中央區α波功率峰值增加。結論：MECT治療對難治性神經癥是一種最安全、有效的方法，值得一試。

【關鍵詞】 無抽搐電休克；難治性神經癥；腦地形圖；安全有效

【中圖分類號】R749.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-204-01

Abstract Objective：to investigate the clinical efficacy and function of non-convulsive electroconvulsive （MECT） in treating refractory neurosis.Methods： 36 patients admitted to the hospital with refractory neurosis were collected in 3 years， and 18 patients were randomly divided into the study group， and the drug was treated with MECT. Control grouP18 cases， drug combination therapy. Using Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， brain topography changes of power value of alpha， beta， and treatment of symptoms scale （TESS） to evaluate the efficacy and adverse reactions. Results： after receiving MECT treatment， the conditions of the patients were improved with different degrees， and the scale score was reduced. The peak value of alpha wave power was increased in the frontal and central area. Conclusion： MECT is one of the most safe and effective methods to treat refractory neurosis.

Key words： non-convulsive electroconvulsive；refractory neurosis；brain topography；safe and effective

神經癥是一組有一定人格基礎，起病常受心理社會因素影響的精神障礙。主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化癥狀，或神經衰弱癥狀。癥狀沒有可證實的器質性病變基礎，并與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。大部分患者經規范化的藥物和心理治療后，癥狀緩解，然而有少部分患者對治療無反應，轉變為“難治性神經癥”。 難治性焦慮障礙：Durham RC等[1]認為“在充分治療后、癥狀不緩解并且有加重趨勢的焦慮障礙” ，難治性強迫癥：患者經過足量（推薦劑量的最大劑量）足療程（8-10周）包括氯米帕明的3種5-羥色氨再攝取抑制劑治療無效[2]。難治性神經癥往往共病多種綜合征：焦慮、強迫、進食障礙、軀體變形障礙等等。 目前有人認為難治性神經癥患者MECT的應用是最安全、有效的方法。

改良電痙攣是在傳統電休克療法基礎上改良而成，是多參數監測下無抽搐電痙攣治療的簡稱。其原理是通過適量脈沖電流的刺激大腦皮層，引起廣泛性放電，使病人意識喪失和全身性抽搐，以達到控制癥狀的一種方法。MECT對感知、思維、情感、行為嚴重異常的患者是一種最好的治療方法。近年來被國內外[3]精神科臨床普遍采用，治療精神障礙總有效率86.7%—94.2%。其適用于精神分裂癥、心境障礙、部分器質性精神障礙、精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者、神經癥等。近年來我們對一些難治性神經癥患者選用了MECT治療，顯效滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2014～2017年間的確診為“難治性神經癥”的住院患者36例；其中男21例，年齡17-56歲，女15例，年齡18-49歲，并符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3） 或ICD-10神經癥診斷標準； 年齡大于16歲； 無嚴重軀體疾病及腦器質性疾病； 無酒精及精神活性物質濫用史；經門診或住院規范治療癥狀無明顯改善并且無MECT禁忌癥。

1.2 分組方法 研究組：抗抑郁、抗焦慮藥物聯合MECT或單一MECT治療，其中男11例，年齡20-56歲，女7例，年齡18-48歲，對照組：其中男10例，年齡17-56歲，女8例，年齡19-49歲抗抑郁、焦慮藥物聯合心理治療，兩組年齡、性別無顯著差異性。

1.3 治療方法 研究組和對照組在入院后立即予以抗抑郁、抗焦慮藥物治療，根據患者癥狀改善情況予以相應調整藥物劑量。研究組在進行藥物治療的同時，在完善相關輔助檢查排除MECT的禁忌癥并且住院經2周藥物、心理治療無效后行MECT治療6-10次（每周1、3、5行MECT治療）。對照組在繼續藥物治療的同時聯合心理治療，并記錄兩組住院天數。

1.4 療效評估

1.4.1 量表評估 在患者入院的第1天，第 1 周末，第 2 周末，第 4周末評定漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24項）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14項）評估患者療效；采用不良反應量表（TESS）評定治療時出現的不良反應。用減分率來表示臨床療效，減分率 = （治療前HAMD24總分-治療后 HAMD24總分）/治療前HAMD-24總分×100%。HAMD24總分<8分為臨床痊愈，HAMD-24減分率>50%為有效，<50%為無效；減分率=（治療前HAMA-14總分-治療后HAMA-14總分）/治療前HAMA-14總分×100%。HAMA-14總分<7分為臨床痊愈，HAMA-14減分率>50%為有效，<50%為無效。

1.4.2 腦電地形圖 試想腦皮質區域α、β波的功率值變化可能與MECT的直接作用有關。

比較治療前、后腦地形圖中α、β波功率峰值的變化情況。

2 結果

2.1 兩組漢爾頓焦慮、抑郁量表評分的比較

同一治療期兩組HAMD及HAMA總分減分率對比發現：研究組明顯優于對照組。

2.2 兩組治療時副反應量表評分比較

2.3 平均住院日的比較 研究組患者住院日數為：（29.054.02）d，明顯少于對照組患者的住院日：（42.845.26）d，兩組比較有統計學差異（P<0.05）。

2.4 MECT治療前后腦電地形圖的改變 本研究組18例患者MECT治療前后腦電地形圖檢查雖都在正常范圍值，但在對照治療前后各腦區電波的功率值數據發現：治療效果明顯的α波的峰值（額、中央區7.0-7.7uv2→9.1-9.9uv2）增加，β波的峰值（5.7-6.0uv2→4.0-4.3uv2）降低；而效果不明顯的患者和對照組α波（額、中央區10.9-12.0→5.0-5.4）無變化或減少。

3 討論

神經癥是病因、發病機制非常復雜的一大類疾病，不同的疾病不光臨床表現不同，其發病機理、病程、預后以及對治療的反應也不一致。 近代生物學研究著重在[4]：： NE、 DA、5-HT、GABA4種遞質系統，其中在人體腎上腺素能系統起警戒作用，可引起對危險的警惕期待心情，中腦皮層DA系統與情感行為和情感表達有關，中樞5-HT能系統具有保持警覺和控制焦慮的作用，γ-氨基丁酸則為主要的抑制性神經遞質。神經遞質系統在腦的不同部位和不同水平相互作用，這種復雜的細胞間信號的相互作用，借助于第二信使cAMP和Ca2+，在亞細胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化，形成各種臨床癥狀。神經生物學研究顯示[5]：神經癥存在NE、5-HT、GABA神經遞質系統的功能紊亂。在情緒沖突時體內的神經內分泌、植物神經及血液生化改變導致血管、內臟器官、肌張力等改變，這些生理反應被患者感受為軀體癥狀。目前臨床上針對神經癥患者的焦慮、恐懼、抑郁以及軀體癥狀的發病因素和機理（生物因素），臨床醫生應用心理治療、抗抑郁、焦慮類藥物治療大部分患者病情能得以改善，而有少部分患者（10-20%）效果差，癥狀難以消除，社會功能明顯受損則成為“難治性神經癥”。 本研究結果顯示抗抑郁、抗焦慮藥物聯合MECT治療難治性神經癥患者能有效的控制患者的焦慮、抑郁、軀體化等臨床癥狀，縮短住院周期，從而達到治療目的，而在同一周期內抗抑郁、抗焦慮藥物聯合心理治療對難治性神經癥患者無論是調整藥物劑量、聯用還是延長療程，臨床癥狀改善都不理想，患者住院周期長。

MECT針對難治性神經癥患者是能發揮一定的作用，有許多研究結果表明[6]，MECT可能引起視下丘下部的應激反應，從而影響中樞神經遞質功能而獲得療效。在神經電生理方面促使腦細胞發生一系列生理變化反應從而使支撐患者思維、心境、食欲、睡眠等神經系統改變的化學遞質恢復正常以達到控制精神癥狀和治療目的。關于MECT發揮作用的途徑究竟是改變了神經生化的作用模式？還是電刺激直接改變了神經元的功能方式？迄今未十分明確[7]，仍缺乏直接的證據。

在功能性心理障礙的患者，腦電圖的檢查往往報告正常范圍值，然而在比照MECT治療前、后發現患者腦電地形圖α、β的功率值峰值的有所不同改變。治療效果明顯的患者α波的功率峰值（額、中央區7.0-7.7→9.1-9.9）、總功率值增加，β波的功率峰值（5.7-6.0→4.0-4.3）降低.而效果不明顯和對照組18例（藥物聯合心理治療）的患者α波功率峰值（額、中央區10.9-12.0→5.0-5.4）、總功率值無變化或減少。推測MECT療效與腦電機能改變有相關性，與MECT治療正相關，這些功率譜值發生變化的部位可能就是MECT發揮作用的目標腦區，關于這一觀點還缺乏確切的證據，我們有待于汪凱團隊進一步驗證。

綜上所述，MECT治療難治性神經癥能較快的改善患者的臨床癥狀，神經癥病人，求治欲強烈，MECT在精神科治療中方法的可信度又較高，能增強醫生對病人的暗示作用，也有利于癥狀的消除，副反應量表的最終評分結果全部顯示無明顯變化不良反應低，值得臨床工作中推廣，應用和探討。

參考文獻

[1] Durham RC，Hissirm C，Chamlx：l'MYMJA，et a1.Long—term outcome of eisht clinical trials of CBT for anxiety disorders：Symptom profile of sustained recovery and treatment—resistant groups [J].J Affect Disord，2012，136（3）：875—881

[2] Hollander E，Bienstock CA，Koran LM，et a1.Refractory obsessive—computsive disorder：state.of-the-art treatment[J].J clin Psychiatry，2002，63（Suppl 6）：MYM20-MYM29.

[3] 吳強，李艷紅.無抽搐電休克治療精神障礙療效分析[J].臨床精神醫學雜志，2006，16（2）：105-106.

[4] 沈漁邨.精神病學[M].第四版.人民衛生出版社，2006，458.

[5] 沈漁邨.精神病學[M].第四版.人民衛生出版社，2006，458.

[6] Vanden Broek WW， De Lely A， Mulder PG， et al. Effect of antidepressant medication resistance on short-term response to electroconvulsive therapy[J].J Clin Psychopharmacol， 2004， 24： 400 -403.

[7] 周小東， 電抽搐治療與神經生化，現代電抽搐治療理論與實踐[M] 河北科學技術出版社，2004：233.1.