小腦出血粉碎針微創手術治療體會

周剛

【摘 要】目的：探討小腦出血的微創手術方法和療效。方法：回顧我院2014年6月至2017年6月收治的小腦出血患者中采用粉碎針微創手術治療的病例資料，共有6例患者采用血腫穿刺粉碎針行微創手術治療。 結果：術后6月存活5例，死亡1例，存活者在術后6個月時按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指數）評價療效：>60分3例，40～60分2例，30分1例。結論：血腫粉碎針穿刺是小腦出血手術方式中一個有效選擇，使用微創穿刺技術可明顯縮短手術之間，減少手術創傷，減少全身麻醉相關風險，可在合并有較重內科疾患時采用，減輕患者經濟負擔，是提高救治成功率，改善預后的有效手段。

【關鍵詞】 小腦出血；粉碎針穿刺；微創手術

【中圖分類號】R743.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-220-01

Abstract Objective：To investigate the minimally invasive surgery and efficacy of cerebellar hemorrhage. Methods： The data of minimally invasive surgery with intracranial hematoma smash needles in patients with cerebellar hemorrhage admitted from June 2014 to June 2017 in our hospital were retrospectively reviewed. A total of 6 patients underwent minimally invasive surgery of hematoma puncture and smash needle. Results：Five patients survived 6 months and one died after surgery. Survivors were evaluated according to the Barthel Index of daily living ability scale at 6 months after operation： more than 60 points in 3 cases， 40～60 points in 2 cases， 30 points in 1 case. Conclusion： Hematoma smash needle puncture is an effective choice of cerebellar hemorrhage operation mode. The use of minimally invasive puncture technique can significantly shorten the operation time， reduce surgical trauma and reduce the risk of general anesthesia， and can be used in patients with severe medical problems ， thus alleviating the economic burden on patients， which is an effective way to improve the success rate of treatment and improve the prognosis.

Key words： Cerebellar hemorrhage；Intracranial hematoma smash needle； Minimally invasive surgery

高血壓小腦出血的手術方式有多種，一般多采用單純行腦室外引流術和枕下正中或旁正中切口開顱血腫清除術[1]，以及微創穿刺血腫清除術[2]。我院自2014年6月至2017年6月收治的小腦出血患者中采用粉碎針微創穿刺術治療6例，效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組6例，其中男4例，女2例，年齡在61～79歲，既往有明確高血壓病史者4例，另兩例發病前未監測過血壓。合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并肺部感染者2例。手術均在發病8h后進行，其中在12h內接受手術者1例，在12～24h小時內接受手術者3例，在24h后接受手術者2例。

1.2 臨床表現 有5例病人發病時有頭暈，站立不穩，頭痛，惡心嘔吐，然后出現程度不同意識障礙，其中嗜睡1例，昏睡3例，淺昏迷1例，另一例患者在第一時間發現時已昏迷。主要體征：呼吸困難1例，言語不清4例，眼球震顫2例，瞳孔對光反射減弱3例，出現錐體束征1例。所有病例入院時及術前均行CT檢查，出血部位：右側小腦出血2例，左側小腦出血3例，小腦蚓部出血1例，其中血腫破潰入腦室系統2例，2例有梗阻性腦積水。出血量：15～20ml5例，>20ml1例。

1.3 手術方法 患者符合手術指征，患方同意手術情況下，備皮，CT輔助定位小腦血腫部位及穿刺方向、深度。具體方法：患者在CT掃描床上取俯臥位，上胸部墊普通枕頭保持頭部屈曲位，注意保持呼吸道通暢。根據入院時CT掃描圖像，初步確定小腦血腫在后顱凹處投影位置及假象穿刺方向至頭顱對側位置，分別在此處縱行各粘貼1根長約15cm直徑約2mm金屬線，然后行CT掃描，根據掃描所得圖像觀察這兩根金屬線位置，移動調整枕部金屬線位于血腫預計穿刺入點位置，再次經該穿刺入點設計假想穿刺線（假想線穿過血腫最大層面中心），移動頭顱對側金屬線至該假想線出點處，重新固定好這兩根金屬線，上述金屬線移動距離可根據CT圖像計算。再次行頭顱掃描，根據掃描結果觀察這兩根金屬線連線是否符合最佳穿刺點及方向，如符合則確定血腫最大層面CT掃描層數，技師操作CT在頭顱上照射出該掃描層數標記線，用記號筆在頭顱上標記出該標記線，該標記線與枕部金屬線交點即為預計穿刺點。初步定位完畢后患者送手術室，仍然取CT掃描時患者體位（俯臥，胸部墊高頭部屈曲位），標記出后正中矢狀線及橫竇體表投影線（枕外隆凸與乳突根部連線，考慮變異因素將該線增粗約1.5cm范圍），觀察預計穿刺點與體表標記的橫竇是否有交叉，如與橫竇交叉，需將穿刺點向下移動適當距離避開橫竇，確定實際穿刺點，選擇長度合適粉碎針（根據CT測量血腫中心距穿刺點體表距離）。常規消毒鋪巾單，利多卡因局部浸潤麻醉， 尖刀片切開一約0.3cm小切口，粉碎針接電鉆，自實際穿刺點沿術前標記假想穿刺線方向進入，穿透顱骨后拔出針芯，經針芯孔置入內芯，側孔接引流管，緩慢旋轉式擰入穿刺針，根據進入深度估計到達血腫腔后，拔出內芯，堵塞針尾，經側孔引流管緩慢低負壓抽吸出血腫腔內液化的血腫及血凝塊，根據血腫大小首次抽吸的積血約5～10ml，然后經引流管反復注入約3ml左右生理鹽水沖洗血腫腔，等量置換出血性液體，至置換出液體基本清涼為止。術畢及時復查頭顱CT明確穿刺針的位置，以及初次減壓后效果。兩例合并出血破入腦室導致梗阻性腦積水患者，在行后顱凹穿刺前先行一側腦室前角粉碎針穿刺，放出部分腦脊液減輕顱內壓。如小腦內血腫殘余較多，可在穿刺后經引流管注入生理鹽水3ml+尿激酶3萬U進入血腫腔溶解血凝塊，保留3～4h后再開放引流并作生理鹽水血腫腔沖洗，每日可行1～2次。一般2～3天即可拔除小腦粉碎針。小腦粉碎針拔出指征：CT復查提示小腦血腫大部分清除，無明顯占位效應。腦室粉碎針拔管指征：腦脊液基本清涼，試夾閉引流管24h復查頭顱CT，腦室內出血明顯減少，腦室暢通，無梗阻性腦積水征象。

2 結果

本組6例中，1例術后持續昏迷，肺部感染加重，家屬拒絕行氣管切開，最終放棄治療出院后死亡。其余5例均存活。術后6月隨訪，按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指數）評價療效：>60分3例（生活基本自理），40～60分2例（生活需要幫助），30分1例（生活需要很大幫助）。

3 討論

3.1 高血壓小腦出血占腦出血總量的10%左右。高血壓腦出血的診斷無金標準[3]，為排除性診斷，依據有：1）有確切、典型的高血壓病史；2）典型的出血部位為小腦半球齒狀核區及小腦蚓部；3）CTA、DSA、MRA排除其它出血性腦血管病；4）排除各種凝血功能障礙性疾病；5）超早期或晚期強化MRI排除腫瘤或腦血管畸形診斷。手術指征：出現神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應盡快手術清除血腫（Ⅱ級推薦）。

3.2 微創手術優越性 （1）所需基礎設備較少，具備CT的基層醫院即可開展；（2）局麻手術，對全身情況較差、合并有較重內科疾患不能耐受全麻者優勢尤其明顯；（3）手術時間短，術前定位準備約10～20分鐘，手術時間約5～10分鐘。（4）創傷小，僅需切開頭皮一小口，顱骨無缺損，對健康腦組織損傷輕，幾乎無出血。（5）費用低，患者術中僅需1～2枚粉碎穿刺針，不輸血，術后并發癥少，住院時間縮短，減輕了患方經濟負擔。

3.3 手術技巧 （1）術前準確定位穿刺點和穿刺方向，避開易損傷的橫竇，以免導致嚴重后果。（2）CT輔助定位的體位即是手術操作時體位，該體位頭部屈曲，充分暴露后顱凹利于穿刺，在抽吸血腫時因后顱凹位置相對幕上高，不易發生小腦幕切跡疝。（3）穿刺針長度應考慮顱頸交界部軟組織可壓縮程度，不宜過長導致粉碎針超過血腫中心，后顱凹顱骨較薄，應警惕術后穿刺針松動情況。（4）術中抽吸血腫初次總量控制在10ml以內，其后可行生理鹽水等量置換積血，避免抽吸過多導致腦疝發生。（5）如合并梗阻性腦積水發生，在后顱凹穿刺前應先行腦室粉碎針穿刺引流緩解高壓，腦室積血較多者需術后腦室內注入尿激酶治療，外國的指南[4]認為該措施應慎重使用（Ⅱ類證據）。

3.4 注意事項 （1）有手術指征患者，應向患方告知病情的危重性，詳細交代傳統開顱手術及微創手術的方法、利弊，由患方選擇手術方案，認真做好術前溝通。（2）在初次抽吸積血后即刻復查頭顱CT如仍殘余積血較多，可經穿刺針注入尿激酶溶解血凝塊后由專科醫師負責沖洗引流，不推薦持續引流，否則可能因護理疏忽導致引流速度過快引起低顱內壓出血或腦疝發生。（3）復查頭顱CT提示小腦血腫減少，無明顯占位效應后即可拔除粉碎針，避免粉碎針留置時間過長引起感染、松動移位等不良后果發生。（4）粉碎針引流不能有效縮小血腫體積，緩解腦干受壓者，應及時開顱手術。（5）圍手術期應常規做好血壓及并發癥的管理[5]。

參考文獻

[1] 張逵.張淵.范潤金.云德波。譙飛 高血壓性小腦出血的手術治療 國際神經病學神經外科學雜志 2014年第41卷第6期：510-513。

[2] 胡長林.呂涌濤.李志超主編.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.第1版.北京：中國協和醫科大學出版社.2003.129。

[3] 黎偉.閆愛萍.李文斌等.基底節區腦出血微創手術方法療效觀察.國際神經病學神經外科學雜志，2013.40（2）：123-127。

[4] Morgenstern LB，Hemhpill JC，Anderson C，te al.Guidelines fou the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professinals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stoke，2010，41（9）：2108-2129.

[5] 中華醫學會神經病學分會 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組 中國腦出血診治指南（2014）中華神經科雜志 2015年6月第48卷第6期。