完全腹腔鏡根治術治療膽囊癌患者安全性及療效臨床分析*

張德智，劉現立，趙玉鵬

膽囊癌在膽道系統惡性腫瘤中發病率最高，約占80%～85%。該病侵襲性強、預后很差，根治性切除是可切除腫瘤患者最好的治愈手段[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，該技術被逐漸應用于膽囊癌根治性手術中。目前，國內關于腹腔鏡下膽囊癌根治術（laparoscopic radical cholecystectomy，LRC）的報道還較少，主要原因是膽囊癌的發病率較低，不容易開展臨床試驗。腹腔鏡手術可導致Trocar部位腫瘤復發或腫瘤在腹腔內播散，在一定程度上降低了外科醫師使用微創根治術的信心[2]。我院采用LRC治療19例膽囊癌患者，現將研究結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2015年12月我院收治的40例膽囊癌患者，男性17例，女性23例；年齡28～79歲，平均年齡（57.1±5.9）歲。符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》的診斷標準，經術前血清腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125檢測和彩超、CT和MRI檢查診斷。排除標準：1）Ⅲ期和Ⅳ期膽囊癌[3，4]；2）重要臟器功能不全，不宜進行手術；3）合并急性膽囊炎、膽管炎。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 腹腔鏡下膽囊癌根治術 術前常規準備，氣管插管麻醉，患者取仰臥位。在臍下作一切口，建立CO2氣腹，保持壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 1個10 mm套管針（Trocar，美國史賽克公司），插入腹腔鏡（美國史賽克公司），在右鎖骨中線肋緣下和左右兩側鎖骨中線臍水平分別做切口，置5 mm Trocar，在左側鎖骨中線肋緣下做切口，置入12 mm Trocar，探查。先行膽囊切除術，取出病變膽囊（圖1A），送冰凍組織行快速病理學檢查，提示為膽囊癌，則進行根治術。首先，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結（先上后下、由前到后、左右結合，圖1B）。根據需要行肝段或肝外膽道切除和肝腸吻合術（圖1C）。在行肝部分切除時，放置肝蒂阻斷帶，距離膽囊床邊緣2 cm處標記切除范圍，電凝止血。遇到管道結構，先分離，再夾閉，用電刀切斷，對創面肝徹底電凝止血，將切除肝組織送檢。對Trocar區用無水酒精浸泡2 min。術后，根據病理學檢查結果，行選擇性輔助化療。

1.3 開放性膽囊癌根治術 麻醉后行手術切口，詳細探查腹腔，根治術的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。切除膽囊床周圍3 cm肝組織。根據淋巴結匯流途徑和轉移情況決定清掃范圍。大多數情況下清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，必要時還清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結。

圖1 膽囊癌根治術

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以%表示，采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier生存曲線行生存分析，P＜0.05被認為組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在本組40例患者中，19例行LRC治療，其中TNM分期為Ⅰ期9例、Ⅱ期10例；臨床表現有發作性右上腹隱痛11例，肝功能異常12例，發熱7例，嘔吐9例，飽腹感1例，食欲下降8例，體質量下降7例，無明顯癥狀3例；合并膽結石10例，合并膽囊息肉7例；血紅蛋白（HGB）為121.6±18.1 g/L，總膽紅素（TBIL）為 56.8±5.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為 57.9±10.1 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為 40.8±11.0 U/L，糖類抗原19-9（CA-19-9）為 387.8±29.1 Ku/L，CA-125 為32.1±1.9 μg/L。在接受開腹手術的21例患者中，Ⅰ期9例、Ⅱ期12例；臨床表現有發作性右上腹隱痛11例，肝功能異常15例，發熱10例，嘔吐11例，飽腹感4例，食欲下降6例，體質量下降6例，無明顯癥狀4例；合并膽結石9例，合并膽囊息肉6例；HGB 為 120.7±20.1 g/L，TBIL 為 57.8±5.1 μmol/L，ALT 為 58.9±11.1 U/L，AST 為 40.5±9.0 U/L，CA-19-9 為 386.8±33.1 Ku/L，CA-125 為 31.1±2.0 μg/L。兩組患者一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），組間具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 見表1和表2。

表1 兩組手術指標(±s)比較

表1 兩組手術指標(±s)比較

例數 手術時間（min） 淋巴結清掃數 出血量（ml）LRC 19 238.4±31.2 7.5±1.2 210.5±21.1開腹 21 316.5±11.5 7.8±0.9 301.2±22.8 t 10.504 0.894 13.057 P＜0.001 0.189 ＜0.001

表2 兩組手術指標(d,±s)比較

表2 兩組手術指標(d,±s)比較

例數 下床活動 拔出引流管 進食 排氣 住院日LRC 19 2.1±0.5 3.5±2.1 2.5±0.9 1.1±0.1 5.4±2.1開腹組 21 7.1±1.2 14.5±6.6 3.8±1.8 1.9±0.5 8.2±5.8 t 17.200 7.103 2.889 7.017 2.030 P＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001 0.027

2.3 兩組并發癥發生情況比較 術后，LRC組發生切口感染1例，膽漏2例（15.8%）；而開腹組發生切口感染 4例，膽漏 5例（42.9%，x2=4.286，P=0.038）。2.4隨訪情況 LRC組和開腹組1 a生存率分別為94.7%和95.2%，2 a生存率為78.9%和71.4%，兩組總體生存率比較無統計學差異（x2=0.655，P=0.418，圖2）。術后第13個月和18個月，LRC組各有1例出現腹腔淋巴結轉移；術后第14個月、16個月和20個月，開腹組各有1例出現腹腔淋巴結轉移。

圖2 A:患者總體生存曲線；B:Ⅰ期膽囊癌患者生存曲線；C:Ⅱ期膽囊癌患者生存曲線

3 討論

膽囊癌是膽道系統常見的惡性腫瘤，其發病率居消化系統腫瘤的第6位。由于惡性程度高，容易發生浸潤和轉移，因此預后極差，5 a生存率不到5%[5,6]。膽囊癌根除術的順利實施是患者術后長期生存的前提[7]。隨著腹腔鏡設備的不斷發展，腹腔鏡技術已不局限于治療良性疾病，已有研究證實，腹腔鏡技術可適用于胃癌、肝細胞癌、胰腺癌、子宮腫瘤等的治療。應用于膽囊癌的報道更是很多[8]。然而，目前腹腔鏡尚未能廣泛用于膽囊癌的手術治療，主要爭議是：1）腹腔鏡手術是否可引起切口種植或腹腔轉移；2）是否能順利完成根治術。我院采用LRC治療19例膽囊癌患者，取得了較好的療好，患者術后并發癥較少，患者1 a生存率達95%，2 a生存率為80%。

本研究發現，LRC技術是可行的。從技術層面講，LRC主要包括3個方面：1）聯合部分切除肝段或肝組織；2）區域淋巴結清掃；3）聯合切除后消化道的重建。有研究結果提示，無論是常見的腹腔鏡手術或術后意外查出早期膽囊癌，還是術前診斷懷疑為晚期膽囊癌，行腹腔鏡聯合部份肝切除聯合區域淋巴結清掃是安全可行的[9-11]。我們發現，由于腹腔鏡具有可以放大手術視野、多視角操作等微創技術優勢，術者如果能掌握腹腔鏡下各種外科操作技術，施行LRC是安全可行的。

術后隨訪兩年，患者并未出現切口種植轉移，術后13個月和18個月各有1例出現腹腔淋巴結轉移，與開放膽囊癌根治術患者術后發生的腹腔轉移無明顯差異。Fornara et al[12]發現，腹腔鏡治療惡性腫瘤的術后切口復發率為0.5%～1.3%，與開腹手術（0.8%～1.0%）相近。黃長文等發現[13],對診斷明確的Ⅰ和Ⅱ期膽囊癌患者進行腹腔鏡下根除術，術后隨訪1年并未發現有切口和腹腔轉移。因此，LRC術后切口種植和腹腔轉移的發生似乎不比開放手術高。本研究中，患者1 a生存率達95%，2 a生存率為80%。Whalen et al[14]研究了腹腔鏡手術和開腹手術治療膽囊癌的療效，他們發現Ⅰ和Ⅱ期膽囊癌患者術后中位生存時間和3 a生存率的比較無統計學差異。Antonakis et al[15]報道，腹腔鏡切除原位癌、ⅠA期和ⅠB期膽囊癌，術后5 a生存率達85%～100%，與開腹手術比較統計學差異。Utsum et al[16]發現對于Ⅱ期膽囊癌患者，不論是開腹手術、腹腔鏡手術，還是腹腔鏡手術中轉為開放手術，術后患者的生存率比較無統計學差異。本研究發現，術中，LRC手術時間和術中出血量均短于或少于開放性膽囊癌根治術。LRC術后下床活動時間、拔出引流管時間、進食時間、術后排氣時間和住院時間均短于開放手術。術后發生感染1例，膽漏2例，并發癥發生率為15.0%，而開放手術發生感染4例，膽漏5例，并發癥發生率為45.0%，LRC術后并發癥的發生率明顯較低。對比分析膽囊癌腹腔鏡切除術與根治性膽囊切除術治療的臨床療效，發現腹腔鏡組術后出血量較少、術后胃腸功能恢復較快、術后排氣較快，手術時間和住院時間也較短，腹腔鏡組術后并發癥發生率為2.94%，明顯低于根治組的26.5%[17]，就說明選擇LRC治療膽囊癌患者，能保證術后患者生存。

本研究的局限性在于：1）因為膽囊癌的發病率低，因此本研究所納入的樣本量較少；2）隨訪時間較短，只有2年，后續我們會繼續對本組研究對象進行長期隨訪，觀察5 a生存率；3）未對患者生活質量進行評價。生活質量是評價癌癥治療療效的一個重要指標[18]。但是，根據以往文獻報道，行腹腔鏡治療的癌癥患者生活質量較開放手術者高[19,20]。

綜上所述，采取LRC治療膽囊癌患者安全可行，且療效不比開放性膽囊癌根治術差，但手術時間和住院時間更短。