聚乙二醇干擾素-α-2a治療血清低水平HBsAg陽性的慢性乙型肝炎患者臨床結局預測研究*

史羅明，周根法，孫冬林

慢性乙型肝炎（CHB）在我國廣泛流行，部分患者可發展為肝硬化或肝癌[1,2]。2016年流行病學調查顯示，我國人群血清HBsAg陽性率為7.18%[3]。血清HBsAg水平可能與病情嚴重程度密切相關，HBsAg消失是治療CHB患者的最終目標，越早實現HBsAg清除，患者預后越好[4,5]。核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]是通過抑制乙型肝炎病毒（HBV）復制使病毒載量降低，但不能誘導持久的免疫學應答，血清HBsAg清除率較低[6]。α-干擾素(interferon alpha，IFNα)具有免疫調節和抗病毒雙重作用，能提高機體免疫功能，使HBV共價閉合環狀DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)清除，降低血清HBsAg水平或清除HBsAg，獲得持久的免疫學應答，但并非所有患者均可獲益。探討應用IFN-α個體化治療方案顯得十分重要[7-9]。本研究采用聚乙二醇干擾素-α-2a (peginterferon alfa-2a，Peg-IFNα-2a)治療血清低水平HBsAg陽性的CHB患者，探討了其治療療效以及基線HBsAg水平對HBsAg清除的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2016年4月我院就診的血清低水平HBsAg陽性的CHB患者80例，男48例，女 32例；年齡 23～52歲，平均年齡（34.6±3.2）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準[10]，血清HBeAg陰性，血清HBsAg水平在0.05 IU/ml～1000 IU/ml之間，血清HBV DNA大于20 IU/ml，入組前經NAs治療（42.6±15.2）個月，獲得血清 HBV DNA<3.3 lg copies/mL，并持續12個月以上。排除標準：（1）合并其他肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染；（2）脂肪性肝病、酒精性肝病、肝癌、自身免疫性肝病；（3）甲狀腺功能異常；（4）具有精神病史。患者自愿簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 采用隨機數字表法將患者分成兩組，兩組基線資料比較無顯著性差異（P>0.05）。在對照組，給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5 mg口服，1次/d；在觀察組，在對照組治療的基礎上加用Peg-IFNα-2a（上海羅氏制藥有限公司）180 μg皮下注射，1次/w，治療48 w。

1.3 臨床檢測 采用酶聯免疫吸附法檢測血清HBsAg水平（羅氏公司Cobase411免疫發光儀及其配套試劑）；采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA水平（美國ABI7000熒光定量PCR儀及其配套試劑，檢測下限為20 IU/ml）；使用奧林巴斯AU-400全自動生化檢測儀檢測血生化指標。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic回歸模型分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic,ROC）下面積（area under the curve,AUC）評估基線HBsAg水平預測HBsAg清除的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應答情況比較 入組時，兩組血清HBsAg和HBV DNA水平差異無統計學意義（P＞0.05）；在治療12 w、24 w和48 w，觀察組血清HBsAg和HBV DNA水平均顯著低于對照組（P＜0.05），在治療24 w和48 w，觀察組血清HBsAg清除率和HBV DNA轉陰率均顯著高于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血清和病毒學應答（%，±s）情況比較

表1 兩組血清和病毒學應答（%，±s）情況比較

與對照組比，①P＜0.05

HBV DNA轉陰觀察組入組時40例數 HBsAg（lg U/mL）HBV DNA（lg U/mL）HBsAg清除2.3±0.2 2.9±0.3 - -治療 12 w 2.1±0.2① 0.3±0.2① 3（7.5） 25（62.5）①24 w 1.7±0.2① 0.1±0.1① 8（20.0）① 32（80.0）①48 w 1.5±0.3① 0.1±0.1① 13（32.5）① 37（92.5）①對照組入組時2.4±0.2 3.0±0.3 - -治療 12 w 402.4±0.2 1.6±0.4 0（0.0） 5（12.5）24 w 2.2±0.2 1.4±0.3 1（2.5） 14（35.0）48 w 2.0±0.2 1.3±0.3 3（6.3） 22（55.0）

2.2 觀察組血清HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料比較 HBsAg清除患者年齡和基線HBsAg水平均顯著小于或低于HBsAg未清除患者（P＜0.05），兩組其他因素無顯著差異（P＞0.05）。將年齡和基線HBsAg代入多因素Logistic回歸模型，分析結果顯示基線HBsAg水平是治療結束時血清HBsAg清除的獨立影響因素（OR=0.337,95%CI:0.026～0.652,P＜0.05，表 2）。

表2 觀察組HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料（n，±s）比較

表2 觀察組HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料（n，±s）比較

HBsAg清除（n=13）HBsAg未清除（n=27） x2/t P年齡（歲） 33.2±3.3 35.7±3.7 2.0 ＜0.05性別（男/女） 9/4 16/11 0.4 ＞0.05病程（年） 9.9±2.9 9.5±2.1 0.5 ＞0.05 HBsAg(lg U/mL) 2.2±0.2 2.5±0.3 4.1 ＜0.05 ALT(U/L) 26.4±4.3 26.7±4.5 0.2 ＞0.05 HBV DNA（lg U/mL） 2.6±1.2 3.2±1.5 1.1 ＞0.05

2.3 基線HBsAg水平預測HBsAg清除的效能 經ROC曲線分析，以基線HBsAg水平等于2.0 lg U/ml為截斷點，預測治療48 w血清HBsAg清除的AUC為0.77，其敏感度為0.85，特異度為0.68，陽性預測值為67.2%，陰性預測值為85.3%，正確性為72.5%（圖1）。基線HBsAg水平≤2.0 lg U/ml患者治療48 w血清HBsAg清除率為52.3%，基線HBsAg水平>2.0 lg U/ml患者治療48 w血清HBsAg清除率為 13.5%（P<0.05）。

圖1 基線血清HBsAg水平預測治療后HBsAg清除的ROC曲線

2.4 治療安全性分析 觀察組在治療期間，29例（72.5%）患者出現流感樣癥候群，26例（65.0%）患者出現外周血中性粒細胞水平降低，24例(60.0%)出現血小板計數降低，大多數出現流感樣癥候群患者未經特殊處理；對外周血中性粒細胞水平降低的患者則減少了peg-IFN-α-2a劑量，并注射粒細胞集落刺激因子；對血小板計數降低的患者也減少peg-IFN-α-2a劑量，個別患者暫停一次注射。1例（2.5%）患者出現輕度的甲狀腺功能降低，給予甲狀腺素片替代治療后得以控制，并繼續完成了peg-IFN-α-2a治療。

3 討論

NAs是目前用于治療CHB患者較為廣泛的抗病毒治療方法。許多HBeAg陰性的CHB患者經NAs治療均能獲得綜合應答，但停藥后病情容易復發，甚至引起撤藥性肝炎或肝衰竭。所以，需要長期治療才能保持病情穩定[11,12]。Chevaliez et al[13]研究推測，NAs治療CHB患者達到理想治療終點平均需52.5年，療程漫長導致患者依從性差，耐藥性增加，隨意停藥引起肝炎復發等問題。INF-α是由淋巴細胞和單核細胞產生的一組多功能活性蛋白質，主要通過誘導細胞產生抗病毒蛋白達到抑制HBV復制的目的，同時還可使T淋巴細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞活力增強，發揮免疫調節作用，使機體抗病毒能力增強[14-16]。Peg-IFNα-2a是一種新型干擾素，半衰期較長，比普通干擾素有更強的抗病毒能力，治療效果顯著提高，且病毒耐藥變異少、療程有限，病情復發率低[17-19]。有研究報道發現，已獲得部分應答且HBsAg水平較低的NAs經治患者再接受IFNα續貫治療可明顯提高HBsAg清除率，基線HBsAg水平低于1500 IU/mL患者在Peg-IFNα-2a序貫治療48周，HBsAg清除率達到31.2%[20]。而本研究結果顯示，觀察組在入組后12周、24周、48周時，血清HBsAg、HBV DNA水平較入組時顯著降低，且入組后48周血清HBsAg清除率為32.5%，HBV DNA轉陰率為92.5%，與對照組比較，差異具有統計學意義，與上述研究結果相似，說明對于基線HBsAg水平較低的患者行Peg-IFNα-2a序貫治療，HBsAg消失率明顯提高。

本研究對觀察組中HBsAg清除患者與HBsAg未清除患者基線資料進行了比較，結果發現年齡和基線HBsAg水平與HBsAg清除有關。經多因素分析，發現基線HBsAg水平是實現HBsAg清除的獨立相關因素，基線HBsAg水平越低，實現HBsAg清除的可能性越大。在對Peg-IFNα-2a序貫治療的CHB患者研究中發現，基線HBsAg水平低于1000 IU/mL的患者HBeAg清除率明顯高于HBsAg水平在1000～3000 IU/ml之間或HBsAg水平高于3000 IU/mL的患者，且經多因素分析，發現基線HBsAg水平是HBsAg清除的獨立相關因素[21]。還有相關研究指出，基線HBsAg水平與HBsAg清除密切相關[22,23]。血清HBsAg水平與肝臟內HBV cccDNA含量具有一定的關系，HBV cccDNA載量隨HBsAg水平升高而升高，血清HBsAg水平能反映HBV受宿主免疫控制的程度，低水平HBsAg患者HBV特異性免疫功能較強。所以，基線HBsAg水平可預測CHB患者抗病毒治療的療效[24-26]。為了探討基線HBsAg水平預測HBsAg清除的價值，本研究通過ROC曲線分析發現，基線HBsAg水平預測Peg-IFNα-2a治療48周時HBsAg清除的 AUC為0.77，敏感度為0.85，特異度為0.68，陽性預測值為67.2%，陰性預測值為85.3%，提示基線HBsAg水平對于HBsAg清除具有較好的預測價值。

本研究觀察組患者在治療過程中出現了外周血中性粒細胞和血小板計數降低、甲狀腺功能降低等不良反應，但通過相應的治療得以控制，使peg-IFN-α-2a治療順利完成，提示peg-IFN-α-2a治療還是安全可控的。

綜上所述，peg-IFN-α-2a治療低水平HBsAg陽性的CHB患者可提高臨床療效，且基線HBsAg水平可預測peg-IFN-α-2a治療結束時HBeAg陰性CHB患者血清HBsAg清除情況。本文不足之處在于研究樣本較小，且未對患者進行長期隨訪，患者在停藥后的復發情況還需要進一步隨訪。