血清NGAL和Cys C對慢加急性肝衰竭患者并發肝腎綜合征早期診斷價值研究

李英寬,索明果,高聰聰，魏倫

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償為表現的臨床綜合征，主要是以凝血功能障礙或是感染等引發的一系列病理生理過程，是我國常見的一種危重疾病[1]。此病病程進展快，患者預后差，目前在臨床上廣受關注[2]。肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝衰竭患者最為嚴重的并發癥之一。HRS發病早期為可逆性的功能性腎臟損害，但是臨床早期診斷具有一定的局限性[3]。因此，如何通過臨床指標早期診斷HRS是目前研究的重點。血清中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）是脂質運載蛋白超家族的新成員。在生理情況下，NGAL在腎組織的表達甚微，但是當腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著提高，在血液或是尿液中均可檢測到[4]。血清光抑素C（Cys C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，臨床上也稱為γ-微量蛋白[5]。相關文獻表明，血清NGAL和Cys C對早期急性腎損傷的診斷具有一定的臨床參考價值[6]，但在ACLF并發HRS患者，它們的表現如何還不明確。本文探討了血清NGAL和Cys C對ACLF并發HRS患者的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2017年1月我院收治的ACLF患者204例，男性168例，女性36例；年齡22～71歲，平均年齡（45.6±12.6）歲。符合2012年中華醫學會修訂的《肝衰竭診治指南》的標準[7]，HRS的診斷標準符合2007年國際腹腔積液研究小組（IAC）制定的肝腎綜合征診斷標準[8]。病因包括乙型肝炎180例，乙型肝炎重疊丁型肝炎1例，乙型肝炎重疊戊型肝炎14例，乙型肝炎重疊甲型肝炎2例，乙型肝炎重疊丙型肝炎2例，丙型肝炎1例，酒精性肝病4例。排除標準：①合并肝癌、嚴重腎病致腎功能不全患者，排除孕產婦或哺乳期婦女、伴有原發性精神障礙或癡呆患者。

1.2 臨床檢測 采用固相夾心酶聯免疫吸附法檢測血清NGAL（試劑盒由上海恒遠生物有限公司提供）；使用日立7600全自動生化分析儀檢測血生化指標和Cys-C（株式會社日立高新技術公司）；采用肌氨酸氧化酶法檢測血清β2-微球蛋白（β2-MG，試劑盒由奧林巴斯試劑提供）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以率/百分比描述，采用卡方檢驗，繪制受試者工作特征曲線（ROC）評估實驗室指標對ACLF患者并發HRS的早期診斷價值。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 HRS組與無HRS組患者一般資料比較 在治療過程中，本組發生HRS 58例（28.4%）；分析發現HRS與非HRS患者在性別、病程、BMI、糖尿病、血小板計數、血K+、平均動脈壓方面比較無顯著性差異（P＞0.05），而兩組在年齡、高血壓、冠心病、白細胞計數、白蛋白、蛋白尿、血尿素氮、血Na+和Child-Pugh評分方面存在明顯差異（P＜0.05，表1）。

表 1 兩組一般資料（%，±s）比較

HRS（n=58） 無 HRS（n=146） t/x2 P男性 47（81.0） 120(82.2) 0.037 0.847病程（年） 5.6±1.2 5.7±1.5 0.453 0.651年齡（歲） 48.6±10.3 42.6±8.4 4.306 0.001 BMI（kg/m2）26.5±4.725.4±3.91.7110.089高血壓 16（27.6） 21（14.4） 4.873 0.027冠心病 14（24.1） 13（8.9） 8.389 0.004糖尿病 16（27.6） 26（17.8） 2.427 0.119白細胞計數（×109/L） 7.3±2.5 4.1±1.2 12.327 0.001血小板計數（×109/L） 92.5±17.6 88.5±16.4 1.539 0.125白蛋白（g/L） 30.2±8.7 36.4±11.8 3.627 0.004蛋白尿 10（17.2） 2（1.4） 18.887 0.001血尿素氮（mmol/L） 15.2±6.4 6.2±2.1 15.112 0.0001血Na+（mmol/L）132.6±23.5141.6±28.72.1210.035血K+（mmol/L）4.1±1.83.9±1.50.8100.419 Child-Pugh評分 9.8±2.6 7.1±1.8 8.455 0.0001平均動脈壓（mmHg） 84.9±12.5 86.5±14.7 0.730 0.466

2.2 HRS組與無HRS組患者血清指標比較 HRS組血清 NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG、BUN 水平顯著高于無 HRS組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組血清肝功能指標比較 HRS組患者血清TBIL、ALT、INR 水平顯著高于無 HRS 組（P＜0.05，表 3）。

表2 兩組血清指標（±s）比較

表2 兩組血清指標（±s）比較

例數NGAL（ng/mL）Cys-C（mg/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）BUN（mmol/L）HRS 58 64.1±18.4 3.1±1.1 165.8±25.7 6.3±2.1 12.6±4.3無 HRS 146 11.5±2.3 1.2±0.4 62.6±11.4 2.7±1.2 4.1±1.5 t-34.003 18.122 39.759 15.367 20.951 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組血清肝功能指標（±s）比較

表3 兩組血清肝功能指標（±s）比較

例數 TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR HRS 組 58 243.5±10.2 28.6±1.7 3.2±1.1無 HRS 組 146 174.4±6.5 32.6±2.2 2.0±0.8 t 7.589 10.490 6.480 P 0.001 0.001 0.001

2.4 不同血清指標診斷ACLF并發HRS效能的比較 經繪制受試者工作特征曲線并計算曲線下面積發現，血清NGAL和Cys-C診斷的敏感度和準確度顯著高于SCr、β2-MG和BUN，而NGAL聯合Cys-C檢測診斷的敏感度和準確度明顯優于NGAL或Cys-C單獨檢測（表4）。

表4 血清指標診斷ACLF并發HRS的效能（%）比較

3 討論

ACLF是多種原因引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或是功能失代償情況，引起腹水、肝性腦病、出血和感染等一系列病理生理過程。此病預后普遍較差，并且能夠預測預后的指標也存在一定的爭議。雖然有較多的文獻證明血清總膽紅素、甲胎蛋白、凝血酶原活動度等指標可預測肝衰竭患者的預后情況，但是其應用仍存在很多不確定性[9]。肝衰竭在病情發展過程中還可引發患者出現全身血液動力學改變、全身炎癥反應綜合征、免疫功能障礙、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥。HRS是ACLF最為嚴重的并發癥之一。ACLF患者腎內可出現腎血管顯著收縮，導致腎小球濾過率下降，而在腎外則表現為因動脈舒張導致的患者整體血液循環阻力下降。但是，在HRS發病早期并沒有明顯的腎臟組織學變化，即使發生腎損傷也是功能性的損傷，且具有潛在的可逆性。HRS病程進展快，預后較差。若是患者發病后未及時得到治療，極易導致患者死亡，是ACLF患者最為常見的致死原因之一。目前，臨床上診斷HRS的方法較為繁瑣，等確診后患者往往進入不可逆階段，嚴重威脅患者的生命健康。因此，尋找有關的臨床指標在早期幫助診斷HRS的發病情況具有重要的價值。

血清Cys-C分子量較低，屬于堿性類非糖化蛋白質，其最早是1983年在雞蛋清中分離純化得到的一種高純度的半胱氨酸蛋白抑制劑。后來，隨著醫療技術的進一步發展，發現胱抑制素廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，而且在循環中能被腎小球濾過而被清除。若腎功能發生早期損傷，Cys-C也會立即發生改變[10]。諸多研究文獻表明在腎臟疾病患者其血清水平明顯高于正常人，對腎臟疾病患者的診斷具有一定的參考價值[11-13]。血清NGAL是一種新型的鐵載體蛋白質，參與多種生命活動。在生理狀況下，腎組織表達NGAL甚微。但是，在腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著升高，在血液或是尿液中均可檢測到[14]。研究表明，慢加急性肝衰竭患者血清NGAL水平上升對患者的預后具有一定的參考價值[15]。以上兩種指標在對腎臟損傷的檢測中均有重要的參考價值，并且不少研究表明，兩種指標聯合檢測能有效提高腎臟損傷的早期發現率[16，17]。國外學者HerbertCetal[18]研究也證明血清NGAL和Cys-C水平的升高可作為急性腎損傷的早期診斷標志。但是，有關ACLF患者并發HRS的早期診斷情況，臨床上還存在一定的限制性。

在本研究結果中，并發HRS的ACLF患者年齡明顯大于無HRS患者，提示在ACLF患者中年齡可能是導致患者并發HRS的因素。研究表明，在HRS組，血清NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG和 BUN 水平均顯著高于無HRS組（P＜0.05），與有關研究結果相似[19，20]，證明在發生了腎損傷的患者，血清NGAL和Cys-C水平能及時反映損傷情況。研究表明，HRS患者血清NGAL和Cys-C如同sCr、β2-MG、BUN一樣，均升高明顯，這一結果進一步證明了應用血清NGAL和Cys-C水平升高判斷ACLF患者并發腎功能損傷的可能性。并且研究還表明，與相關腎功能指標比較，血清NGAL和Cys-C診斷HRS的曲線下面積、敏感度和準確度顯著高于sCr、β2-MG和BUN，而NGAL和Cys-C聯合檢測其敏感度和準確度更高，提示在腎功能發生損傷時，血清NGAL和Cys-C水平顯著升高，從而具有了診斷價值，而NGAL聯合Cys-C檢測的診斷價值更高。

綜上所述，在ACLF患者中年齡越大，并發HRS的機率越高，而血清NGAL和Cys-C水平變化在預測ACLF患者并發HRS的早期診斷中具有較好的臨床應用價值，并且兩者聯合檢測臨床診斷價值更高。但本研究也存在一些問題，如ACLF病因多樣，臨床分期不明，患者預后未交待等。這些問題都需要在以后的研究中予以關注。