腹腔鏡食管胃底曲張靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除或脾保留對(duì)肝硬化性門靜脈高壓癥患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

舉古木乃，王榮東，胡格，楊林

門靜脈高壓癥可導(dǎo)致食道胃底靜脈曲張，甚至破裂出血[1，2]。脾臟切除術(shù)和食道胃底曲張靜脈斷流術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥最主要的外科手術(shù)方法。近年來(lái)，隨著脾外科技術(shù)的成熟和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡下脾切除和血管斷流術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)提高消化道出血的救治療效、減少并發(fā)癥發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量均有積極的作用[3，4]。同時(shí)，脾保留性手術(shù)也始終是臨床學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)之一，包括脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)和自體脾移植術(shù)等，在治療脾創(chuàng)傷和各種脾良性疾病中的地位也逐漸得到確認(rèn)[5，6]。本研究對(duì)比分析了在腹腔鏡斷流術(shù)時(shí)行脾切除或脾保留手術(shù)對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月～2016年4月我科收治的肝硬化門靜脈高壓癥患者60例，男34例，女26例；年齡27～62（40.3±10.3）歲。根據(jù)臨床檢測(cè)和影像學(xué)檢查診斷并存在門脈高壓癥表現(xiàn)，其中肝功能Child A級(jí)34例，B級(jí)26例。肝硬化病因包括乙型肝炎肝硬化41例，丙型肝炎肝硬化11例，酒精性肝硬化8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈回流受阻及原因不明因素導(dǎo)致的門靜脈高壓癥、術(shù)前檢查顯示門靜脈系統(tǒng)有血栓形成、合并嚴(yán)重的心腦肺功能障礙、嚴(yán)重的凝血功能障礙和有上腹部手術(shù)史或惡性腫瘤疾病史者。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、肝功能、肝硬化病因等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，左側(cè)背部墊枕，頭高左高位。經(jīng)臍下戳孔，建立CO2氣腹，置入10 mm Trocar探查腹腔。在劍突下稍偏左5 mm處建立操作孔，在劍突下與臍部中點(diǎn)偏左經(jīng)腹直肌預(yù)切口位置10 mm處建立輔操作孔。根據(jù)腹腔鏡探查的脾臟位置，于左中下腹脾臟下合適位置建立主操作孔。在脾切除組：切開(kāi)脾胃韌帶，在胰腺上緣尋找并游離脾動(dòng)脈，夾閉脾動(dòng)脈使脾臟縮小。自脾下極開(kāi)始逐步離斷脾周圍韌帶及其內(nèi)血管，依次切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶和胃短血管，使脾門充分顯露，用內(nèi)鏡切割閉合器離斷閉合的脾蒂血管后，完全游離脾臟；在脾保留組：將脾臟下極向左側(cè)托起，用內(nèi)鏡切割閉合器切斷胃脾韌帶，顯露小網(wǎng)膜囊，沿兩側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶靠近胃壁處，切開(kāi)胃胰皺襞，并向上切斷高位胃脾韌帶、胃膈韌帶，并離斷胃小彎后層。離斷賁門周圍血管。兩組均繼續(xù)分離胃底血管至賁門處食管，沿賁門后方、食管下段縱膈內(nèi)離斷和切開(kāi)小網(wǎng)膜，分離并離斷曲張的血管至冠狀血管處，用內(nèi)鏡切割閉合器離斷食管旁靜脈向食管發(fā)出的穿支靜脈和食管周圍靜脈，進(jìn)一步向上游離至食管下段6～10 cm處，逐一將食管外曲張的靜脈夾畢、離斷，并環(huán)切食管外膜，使其徹底“骨骼化”，完成手術(shù)。兩組術(shù)中均采取自體血回輸技術(shù)輸血，常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防血栓形成和感染干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 使用德國(guó)Siemens Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀檢查并測(cè)量門靜脈內(nèi)徑（D）和平均血流速度，按照公式計(jì)算門靜脈血流量（Q）=1/4πD2×60；采用放射免疫法檢測(cè)血清透明質(zhì)酸酶（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C，深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）；使用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肝功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較 兩組術(shù)前門靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和門靜脈血流量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后脾切除組上述指標(biāo)均顯著改善（P＜0.05），且與脾保留組比，差異顯著（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）比較

與術(shù)前比，①P＜0.05；與脾保留組比，②P＜0.05

例數(shù) 門靜脈內(nèi)徑（cm） 血流速度（cm/s） 門靜脈血流量（ml/min）脾切除組術(shù)前 30 1.5±0.4 9.9±1.5 1259.4±351.7術(shù)后2 w 30 1.3±0.2①② 13.2±3.1①② 820.1±101.1①②脾保留組術(shù)前 30 1.5±0.3 9.8±1.6 1250.9±299.3術(shù)后2 w 30 1.5±0.2 10.2±2.5 1141.0±188.1

2.2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較 在術(shù)后3 m末，脾切除組血清LN水平顯著低于脾保留組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 在術(shù)后3 m,兩組肝功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P>0.05，表3）。

2.4 兩組血常規(guī)變化的比較 術(shù)后，脾切除組外周血白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)均較術(shù)前明顯升 高（P＜0.05），且顯著高于脾保留組（P<0.05，表4）。

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（ng/L，±s）比較

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（ng/L，±s）比較

與脾保留組比，①P＜0.05

脾切除組脾保留組例數(shù) HA術(shù)前 30 159.7±38.9術(shù)后2 w 30 84.6±30.2術(shù)前 30 170.2±35.3術(shù)后2 w 30 96.8±25.9 LN 159.5±35.1 100.9±29.1①166.5±37.1 126.7±30.1Ⅳ-C 135.2±26.0 75.8±16.1 133.2±27.0 80.1±20.1

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

脾切除組脾保留組術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后例數(shù) TBIL（μmol/L） ALB（U/L） ALT（U/L）30 17.6±13.0 34.3±8.2 56.4±30.7 30 21.2±9.6 34.7±8.2 71.8±13.1 30 18.1±17.1 34.4±10.3 58.4±32.6 30 19.9±9.2 33.8±9.1 69.9±18.3

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)（±s）比較

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)（±s）比較

與術(shù)前比，①P＜0.05；與脾保留組比，②P＜0.05

脾切除組脾保留組術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后例數(shù) 白細(xì)胞（×109/L） 血紅蛋白（g/L） 血小板（×109/L）30 2.7±0.5 10.1±1.8 71.5±1.4 30 9.4±1.5①② 13.3±2.2①② 161.4±20.0①②30 2.7±0.4 10.0±1.9 72.4±1.4 30 4.6±1.2 10.9±2.1 70.9±21.7

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況 隨訪截止至2017年5月31日，平均隨訪(2.9±1.2)m，脾切除組門靜脈血栓、消化道出血和腹水發(fā)生率分別為3.3%、0.0%和10.0%，而脾保留組分別為16.7%（P＞0.05）、26.7%（P＜0.05）和 3.3%（P＜0.05），兩組消化道出血和腹水發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.07，x2=4.56，P＜0.05），兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪期間脾保留組死亡2例（6.7%），而脾切除組未發(fā)生死亡病例。

3 討論

斷流和分流術(shù)是治療肝硬化性門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用手術(shù)方法[7-9]，兩者近期效果接近，但從遠(yuǎn)期預(yù)后分析，相比于斷流，分流仍有較高的再出血率和肝性腦病發(fā)生率[10-12]。目前，臨床普遍選用斷流術(shù)治療肝硬化性門靜脈高壓癥，必要時(shí)可聯(lián)合分流術(shù)進(jìn)行治療[13]。脾切除術(shù)一直是外科治療脾功能亢進(jìn)癥的首選方法，而近年來(lái)，對(duì)于門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的治療最大的爭(zhēng)議在于切脾和保脾兩種觀點(diǎn)，說(shuō)明其各有利弊。保脾派認(rèn)為脾臟具有抗感染、抗腫瘤等多種免疫功能，而脾切除后門靜脈系統(tǒng)血栓形成率高[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后脾切除組門靜脈內(nèi)徑和血流量明顯低于脾保留組，平均血流速度明顯快于脾保留組，提示腹腔鏡斷流術(shù)中脾切除與脾保留均可取得較好的矯正脾功能亢進(jìn)癥的作用，但脾切除在降低門靜脈壓力方面作用更突出，與有關(guān)研究[16]的早期設(shè)想一致。腹腔鏡斷流術(shù)中脾切除在遠(yuǎn)期減輕患者肝纖維化和改善肝功能方面仍有突出的優(yōu)勢(shì)，與學(xué)者們[17]的觀點(diǎn)相符。臨床報(bào)道認(rèn)為，斷流術(shù)中行脾臟切除在降低門靜脈壓力的同時(shí)，可維持門靜脈向肝血流，保護(hù)肝臟儲(chǔ)備功能，從而有利于防止遠(yuǎn)期肝功能惡化或衰竭[18]。從解剖上分析可能由于胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈共同發(fā)源于腹腔干，術(shù)中脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈被完全切斷，可能使肝動(dòng)脈血流增加[19-23]。腹腔鏡下保脾斷流術(shù)在改善手術(shù)效果、機(jī)體免疫力及降低術(shù)后6個(gè)月血栓發(fā)生率方面效果更顯著[24-28]，因此保脾的腹腔鏡下斷流術(shù)治療肝硬化性門靜脈高壓患者是安全可行的。本研究在手術(shù)的遠(yuǎn)期安全性方面觀察發(fā)現(xiàn)，脾切除組門靜脈血栓發(fā)生率、消化道出血和腹水發(fā)生率分別為3.3%、0.0%、10.0%，低于脾保留組的16.7%、26.7%、33.3%，提示腹腔鏡斷流術(shù)中脾切除并未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有人認(rèn)為脾切除具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性與脾保留相比顯著降低，較少見(jiàn)到嚴(yán)重的血栓形成，且隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)或采取對(duì)癥治療后，血管可再通。有報(bào)道與本研究具有一致性，認(rèn)為腹腔鏡斷流術(shù)中脾切除后血栓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（僅為3%左右）。此外，本組患者在隨訪期間脾保留患者死亡2例（6.7%），而脾切除組未發(fā)生死亡病例，提示脾切除不會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后帶來(lái)負(fù)面影響，考慮到其具有維持門靜脈血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕肝纖維化和改善肝功能的優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為腹腔鏡下斷流術(shù)聯(lián)合脾切除具有可行性。同時(shí)，脾保留具有術(shù)后恢復(fù)塊，保留脾臟的多種免疫功能，是否可行，也需要進(jìn)一步論證。