瑞士奶酪模型對應用靜脈留置針治療的原發性肝癌患者輸液不良事件的影響*

劉奇偉，李媛，李泊燕

晚期原發性肝癌（PLC）患者，外周留置針成為治療的常用選擇，減少輸液泵輸液不良事件的發生已成為護理管理工作的重中之重[1-3]。瑞士奶酪模型將防御體系比喻成奶酪，將防御體系中的漏洞或缺陷比喻成奶酪上的空洞，小組成員對輸液不良事件進行分析，制定相應的應對措施，填補奶酪上的空洞。并取得了理想的效果現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2016年12月我院接受治療的PLC患者81例，男性51例，女性30例；平均年齡（46.3±23.2）歲。符合《原發性肝癌臨床診斷標準》[4]。排除患有腎肺腦等器官嚴重器官性疾病、有精神疾病或意識障礙患者。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過并符合相關倫理學規定。患者及其家屬給出知情同意書。

1.2 護理干預方法 將患者分成兩組，在對照組，采用常規干預模式，對治療過程中出現的不良事件進行及時處理，責任護士密切關注輸液過程中出現的不良事件并盡量避免其發生；在觀察組，采用瑞士奶酪模型進行護理干預，共分為兩個步驟：（1）組建瑞士奶酪模型管理小組，由本科靜脈輸液治療?？谱o士采用集中理論授課和個人指導相結合的辦法對管理小組成員進行培訓，培訓內容包括瑞士奶酪模型理論、護理質量管理工具及其應用、輸液不良事件報告管理制度等。于每次培訓內容完成后對小組成員進行重要知識點考核，以保證每個成員完全掌握。運用瑞士奶酪模型，對輸液不良事件進行分析。小組成員將輸液不良事件進行還原，詳細分析事件發生的經過和原因，鼓勵小組成員運用“瑞士奶酪模型理論”和“護理不良事件報告管理制度”從組織影響、不安全行為先兆、不安全操作行為、不安全監管四個方面進行討論和分析，即分析奶酪空洞。（2）制定改正措施，堵住“奶酪空洞”。加強對小組成員輸液操作和藥物應用知識的培訓和考核，組織護士學習輸液不良事件案例，定期組織輸液泵工程師和設備管理負責人為護士進行輸液泵原理、操作方法、參數設置的講解。為不同品牌型號的輸液泵制作標準作業程序卡片并置于醒目位置。改進醫護人員之間和醫患人員之間的溝通流程，組織護士長、科主任對規范術后交接流程進行討論并修訂介入手術交接記錄單，增加術后用藥欄。做到非搶救時刻不給護士下達口頭醫囑并修訂輸液泵健康教育宣傳手冊，為患者及家屬講解如何正確使用輸液泵及不正確使用的嚴重后果。利用標識提示功能，加強特殊環節監管，為患者制定巡回觀察記錄表，記錄患者床號、姓名、藥物名稱、劑量等一般資料和巡回情況。制作藥物連續使用時間紅色標識卡，懸掛于輸液架上。在電子病歷系統中增加審方系統，自動攔截錯誤醫囑。申領設備，保證用藥安全，收集并記錄近兩個月輸液泵、注射泵使用數量。

1.3 觀察指標 記錄輸液次數、并發癥和不良事件的發生頻次，記錄套管堵塞、液體滲漏、皮下血腫、局部靜脈變硬、靜脈炎等發生情況。采用改良輸液不良事件滿意度評價量表對患者進行滿意度調查，共分為“非常滿意”、“滿意”、“不滿意”三個評價結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸液不良事件發生率比較 觀察組輸液不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組輸液不良事件發生率（%）比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05，表 2)。

表2 兩組并發癥發生率(%)比較

2.3 兩組滿意度比較 觀察組患者總體滿意度顯著高于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組滿意度(%)比較

3 討論

PLC患者多存在肝硬化基礎，常見并發癥有上消化道出血、肝腎綜合征、門靜脈血栓，往往因引發并發癥而導致死亡[5，6]。瑞士奶酪模型認為，事故的發生有四個原因，好比四片奶酪，即組織的影響、不安全行為先兆、不安全操作、不安全的監管。每一片奶酪代表一層防御體系[7-9]，而奶酪上的空洞則代表防御體系中的漏洞，空洞的大小和位置各有不同。當奶酪上的空洞排列在一條直線上時就會形成事故機會洞道，從而導致事故的發生[10-11]。2017年，美國醫學研究所再次將忽略輸液泵安全操作步驟可致患者死亡列為第1位危害。當輸液不良事件發生時，輕者導致患者出現輕微的并發癥，重者引發患者感染其他疾病，從而使患者醫療費用急速增加，增加患者病痛感，甚至威脅生命，因而對于輸液不良事件的管理非常重要。

本研究觀察組患者輸液不良反應發生率顯著低于對照組，是因為瑞士奶酪管理模型小組成員經培訓后對于靜脈留置針的工作原理和操作方法都有深刻的了解，避免了操作上的失誤。標識提示的方法使醫護人員為患者用藥時仔細查看藥物的使用時間，避免了習慣性用藥而導致不良事件的發生。瑞士奶酪模型管理方法對每個漏洞都進行了分析，最大程度上避免了輸液不良事件的發生，降低了不良反應發生率。觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義。瑞士奶酪模型管理方法讓工作人員加強了責任心，避免了失誤，降低了由于醫護人員操作不當而引發的醫源性感染的幾率。由于醫護人員精心的工作，高質量的護理，從而減少了皮下水腫等并發癥的發生，使患者滿意度提高，也提高了醫院的聲譽，實現了醫療效果和社會效益雙提高。