NSAIDs與放療對全髖關節置換術后異位骨化的預防效果比較

吳鋒鋒 高宏梁 黃勝 王國榮 蔣雪生 李建有

異位骨化（HO）是指正常情況下非鈣化組織發生新骨形成、關節周圍的軟組織中出現成熟板層狀骨現象。其是人工全髖關節置換術（THA）后常見并發癥之一，臨床表現為進行性髖關節功能受限。THA術后HO發生的常見高危因素有男性、骨關節炎、強直性脊柱炎及既往患髖手術史等。X線平片是診斷HO最簡便經濟的方法，一旦形成，僅手術切除才有可能根治，但易復發，因非手術治療不能控制已發生或已成熟的HO，因而對高危人群進行預防顯得尤為重要。目前常用的預防措施為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）［1］與局部放療［2］。本文探討NSAIDs與放療對THA后HO的預防效果及差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年2月至2017年2月本院因原發性骨關節炎而行初次全髖關節置換術的患者168例（髖），隨機分為A、B兩組，并設置空白對照C組，每組各56髖。納入標準：均無脊髓或腦損傷史，無術前同側髖部創傷或手術史，無明顯肝腎功能不全史，無嚴重胃腸道疾病史，無NSAIDs過敏史；均由同一手術團隊手術，均全身麻醉、單側手術、后外側入路，均無大轉子或股骨截骨；常規抗凝治療5周，均無關節感染、松動、脫位發生，無需翻修，隨訪至少6個月。A組失訪1例男性、1例女性，B組失訪1例男性，C組失訪1例男性，均無因不能耐受副反應而中斷治療的病例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 方法 A組術后當天即口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司），0.2g/次，2次/d，連用2周；B組手術前一晚接受單劑量7Gy放療，具體方法為：前后對穿照射，照射野為13cm×16cm，包括患髖髖臼、股骨近端及關節周圍軟組織，6～10MV 直線加速器，源軸距 100cm，劑量以中心平面計算，放療相關設備為：直線加速器，西門子（SIEMENs）primus H；模擬定位機，核通（Nucletron）Simulix HQ型；計劃系統，醫科達（ELEKTA）cms；C組未接受任何HO預防措施。術后觀察胃腸道反應、心血管事件、切口愈合不良、局部組織惡變等副反應。分別于術前1周、術后1周、第1、3、6、12個月及以后每年復查髖關節前后位X線片，平均隨訪18個月，由兩位骨科醫師獨立分析患者術前、術后髖關節X線片，評定異位骨化情況，分類標準采用Brooker分級。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用方差分析，計數資料χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組成功隨訪54髖，出現異位骨化7髖，其中BrookerⅠ型5髖，BrookerⅡ型2髖，無Brooker Ⅲ、Ⅳ型發生；出現副反應6例，其中胃腸道反應5例，心血管事件0例，切口愈合不良1例，局部組織惡變0例。B組成功隨訪55髖，出現異位骨化8髖，其中BrookerⅠ型6髖，BrookerⅡ型2髖，無Brooker Ⅲ、Ⅳ型發生；出現副反應6例，其中胃腸道反應4例，心血管事件0例，切口愈合不良2例，局部組織惡變0例。C組成功隨訪55髖，出現異位骨化18髖，其中BrookerⅠ型10例，BrookerⅡ型5例，Brooker Ⅲ型2例，Brooker Ⅳ型1例；出現副反應5例，其中胃腸道反應4例，心血管事件0例，切口愈合不良1例，局部組織惡變0例。三組間異位骨化率比較差異有統計學意義（χ2=8.223，P=0.016），其中A組與B組（χ2=0.057，P=0.810，RR=0.875，95% CI 0.294～2.608），A組 與 C組（χ2=6.022，P=0.014，RR=0.306，95%CI 0.116～0.810，）B 組 與 C 組（χ2=5.037，P=0.025，RR=0.350，95% CI 0.137～0.894）；三組副反應率比較，差異無統計學意義（χ2=0.146，P=0.930）。

3 討論

HO是THA后較常見的并發癥，目前對其發病機制仍缺乏足夠的認識，一般認為是由未知誘因導致的原始間充質細胞轉化為成骨細胞引起。吳立東等報道292髖中79髖發生異位骨化，其中骨關節炎者HO率高達34.6%。Oni等［3］將接受THA患者分為塞來昔布組（106例）與空白對照組（108例），結果兩組HO率分別為 13.2%、32.4%（P＜0.001）。Lavernia等［4］同樣將接受THA患者分為塞來昔布組（63例）與空白對照組（84例），結果塞來昔布組在隨訪3個月、6個月、12個月時HO率均低于空白對照組（P=0.005，0.004，0.01）。Kan等［5］綜合文獻（包括5995位患者）提出，NSAIDs較安慰劑能顯著降低THA后HO率（OR=2.786，95% CI 1.879～3.993）， 選 擇 性 NSAIDs具 有 與 非 選擇性NSAIDs類似的預防效果（OR=0.7989，95% CI 0.5506～1.125），且選擇性NSAIDs能明顯減低胃腸道反應幾率（OR=0.48，95% CI 0.24～0.97）。Milakovic等［6］綜合文獻認為，術前放療與術后放療效果類似。Liu等［2］發現，THA術后單劑量7Gy與4Gy均有一定的HO預防效果，但7Gy效果更明顯，Roos等［7］亦推薦7-8Gy為預防HO最佳劑量。但也有作者認為局部放療無效，Weng等［8］將患有已知HO高危因素（強直性脊柱炎）的129髖，分為76髖實驗組與53髖對照組，應用術后單劑量5Gy放療，結果發現兩組HO率差異無統計學意義（P=0.210），該作者認為在亞洲患者沒必要接受術后放療進行預防。

雖然NSAIDs與放療均能在一定程度上預防HO發生，但對于二者的預防效果差異仍存在不同觀點。Vavken等［9］綜合文獻認為，兩者在預防髖部術后異位骨化效果及副反應率上差異無統計學意義，P值分別為0.474和0.431。在該作者之后的研究中，他認為雖然NSAIDs與局部放療效果無明顯統計學差異，但NSAIDs性價比更高，因而更推崇NSAIDs［10］。另有學者［11］認為，即使考慮經濟因素（放療費用高于NSAIDs）等，還是更推薦放療。Pakos 等［12］也認為放療較NSAIDs更為有效。

目前國外已有較多NSAIDs或局部放療預防HO的臨床應用，Winkler等［13］對德國119個骨科與創傷中心的調查顯示，87%的科室采用口服NSAIDs平均3周預防HO發生，若患者有HO發生高危因素，則64%的科室采用平均術前7Gy放療進行預防。但國內這方面的臨床應用較少，可能是對THA后HO發生的認識不夠充分，或者在具體預防措施的選擇上仍缺乏良好的依據等眾多原因，導致目前國內HO發生率較高，嚴重影響THA效果。本資料結果表明：在應用NSAIDs或局部放療預防后，兩組患者THA后HO率均明顯下降，均僅發生一定幾率的BrookerⅠ型、Ⅱ型，無Brooker Ⅲ型或Ⅳ型出現，這與Winkler等［14］的結果一致，而未接受預防組則有一定幾率的Brooker Ⅲ型和Ⅳ型出現。雖然NSAIDs與局部放療是通過不同的作用機制預防HO發生，但目前仍缺少足夠的證據認為哪一種方法效果更好。考慮到對NSAIDs在副反應方面的擔憂更小，且其更簡單、經濟，兼具鎮痛功能，故更推薦NSAIDs。