胃癌根治術后血漿白蛋白水平的影響因素分析

司超 姚輝華? 陳星宇 陳世君 宋念

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率居惡性腫瘤第4位，是導致癌癥患者死亡的第2位原因。目前，胃癌根治術仍是胃癌治療的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法［1］。低蛋白血癥是外科大手術后最常見的并發癥之一，與疾病的嚴重程度及預后密切相關［2-3］。Noble等［4］研究發現血漿白蛋白＜3.5g/dl與胃癌的早期復發密切相關，是影響患者預后的獨立危險因素。本文探討胃癌根治術后出現低蛋白血癥的相關因素，為進一步探索預防術后低蛋白血癥的發生提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組胃癌患者72例，男49例，女23例；年齡29～84歲，平均年齡（62.42±10.23）歲。病種分布：賁門癌11例，胃底癌2例，胃體癌17，胃竇癌31，幽門癌 11例。72例胃癌患者中有24例患者術前存在合并癥，其中高血壓10例，糖尿病6例，慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病10例，膽囊結石與膽囊息肉各1例，同時存在≥2種合并癥9例。所有患者術前均無肝腎功能異常及血液系統疾病，均行胃癌根治術（開腹手術64例，腹腔鏡下手術8例）。術后共有10例患者出現并發癥，其中肺部感染7例，腹腔出血1例，十二指腸殘端漏1例，胃癱1例，胸腔積液1例。除腹腔出血患者行二次手術止血外，其余患者的并發癥均采用非手術治愈。術后病理檢查均證實為胃癌。血漿白蛋白＜35g/L定義為低蛋白血癥。為保證患者安全及預后，當血漿白蛋白＜30g/L，予以補充人血白蛋白糾正。

1.2 觀察指標 記錄所有患者術前血漿總蛋白、前白蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞百分比、血小板、腫瘤直徑、術后早期（術后1～3d）血漿白蛋白、臨床病理分期及手術相關資料，包括手術時間、術中輸注晶體和膠體的量、手術方式、清掃淋巴結組數。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素logistics逐步回歸分析，白蛋白下降幅度的相關檢驗采用線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響術后低蛋白血癥形成的單因素分析 72例患者中術前有低蛋白血癥16例，發生率22.2%，手術后共51例出現低蛋白血癥，發生率70.8%。差異有統計學意義（P＜0.05）。對相關因素進行單因素分析顯示：年齡、術前白蛋白、術前血紅蛋白、手術方式、術中輸注晶體和膠體的量是胃癌根治術后低蛋白血癥形成的危險因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響胃癌根治術后低蛋白血癥形成的單因素分析

2.2 影響術后低蛋白血癥形成的多因素分析 對上述6個危險因素進行多因素logistic逐步回歸分析，結果顯示術前血紅蛋白、術中輸注膠體和晶體的量是胃癌根治術后低蛋白血癥形成的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響胃癌根治術后低蛋白血癥形成的多因素分析

2.3 手術前后血漿白蛋白下降的幅度（7.01±4.98）g/L，與術前危險因素進行線性相關分析，結果顯示：術后血漿白蛋白下降的幅度與年齡和術前血紅蛋白無

明顯相關性（r=0.128，P=0.232；r=0.128，P=0.273），而與術前血漿白蛋白的水平呈線性正相關（r=0.623，P＜0.01）。

3 討論

白蛋白是人體血漿蛋白的主要成分，對維持人體正常的生理功能起著重要的作用。胃腸道腫瘤患者術前廣泛存在低蛋白血癥，相關研究報道其發生為63.6%［5］。同時由于進行手術治療，術后患者普遍處于高代謝狀態，其臨床表現為蛋白的分解代謝加快，合成代謝減慢，導致血漿白蛋白水平進一步下降，重癥患者大手術后低蛋白血癥的發生率高達93.7%［6］。低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量的液體聚集在組織間隙，使局部組織水腫，影響切口愈合。且血漿白蛋白缺乏還將導致機體合成抗體相關的酶減少，引起機體的免疫力下降，增加術后感染的機會。血漿白蛋白下降不僅削弱了機體的免疫力，還增加脂肪和蛋白質的消耗，導致肌肉萎縮，而呼吸肌萎縮容易發生肺部并發癥。張玉英［7］研究結果顯示，血漿白蛋白水平與疾病的嚴重程度及預后密切相關，低蛋白血癥是引起患者預后不佳的危險因素。國外一大型Meta分析的數據顯示［8］，血漿白蛋白水平每下降10g/L，其死亡率增加1.37倍，術后并發癥發生率增加89%，ICU停留時間延長28%，住院時間延長71%，治療費用增加66%。

本資料顯示，胃癌患者術前低蛋白血癥的發生率22.2%，而術后低蛋白血癥的發生率70.8%，提示胃癌根治術后容易發生低蛋白血癥。較既往報道［5］的胃腸道腫瘤低蛋白血癥發生率低，考慮原因為本組患者多處于胃癌早期，術前基礎情況較好，腫瘤尚未導致機體嚴重消耗，蛋白分解代謝無明顯的高于合成代謝。單因素與多因素分析發現，胃癌根治術后低蛋白血癥的形成與術前的總蛋白、前白蛋白、血漿白蛋白、白細胞、中性粒細胞、血小板、腫瘤直徑、病理分期等因素無明顯關系。因此，可以認為術前患者的全身炎癥狀況和腫瘤本身情況并不是術后早期低蛋白血癥形成的主要危險因素。本資料結果顯示，術前血紅蛋白與術后早期低蛋白血癥的發生呈負相關，與李權林等［9］研究結論相似。血紅蛋白的濃度在一定程度上能夠反映患者全身的營養狀況，是評價惡性腫瘤患者機體代謝和營養狀況的重要指標，因而能夠預測術后低蛋白血癥的發生。但這并不意味著術前盲目輸血就能預防術后低蛋白血癥的發生。此外，術前貧血不僅能增加術后近期并發癥的發生，還是術后肺部并發癥的獨立危險因素之一［10］。因此術前積極糾正貧血對預防術后并發癥的發生仍然是有益的。

術后早期低蛋白血癥可能與術中晶體和膠體的輸注量相關。本資料顯示術中輸注晶體和膠體的量是術后低蛋白血癥發生的獨立危險因素。晶體液由于半衰期短，需要重復輸注，大量輸注晶體溶液本身就可以導致稀釋性的低蛋白血癥。并且，由于缺乏膠體滲透壓，晶體液在輸注后很快滲透到組織間隙，血管內殘留的液體不＞30%，更易導致組織水腫，不利于組織愈合。膠體的分子量較大，不易外散到血管外，且可以促進血管外液體向血管內移動。因此，具有較好的擴容效果，對血漿白蛋白的稀釋作用也更強。羅德興等［11］研究晶體和膠體對血液的稀釋效果，發現佳樂施、賀斯和乳酸林格試液以15ml/Kg行血液稀釋，稀釋結束10min后，HCT分別下降17.6%、19.7%和12.7%。此外，張海燕等［12］也曾報道，人工膠體的擴容效果可以達到輸注本品的100%，并可維持4h，即使在8h以后仍可達到72%。大量輸入膠體溶液不僅造成稀釋性低蛋白血癥，還引起白蛋白分子滲出到毛細血管外。Berg［13］等的研究顯示輸入膠體溶液可以引起白蛋白分子血管外丟失。所以術中合理控制液體的輸注量對減少術后低蛋白血癥有積極的意義。

毛細血管蛋白滲漏被認為是導致術后低蛋白血癥形成的主要因素。在手術和麻醉的打擊下，機體處于應激狀態，釋放大量的腫瘤壞死因子、白介素、氧自由基等炎癥介質和其他對血管內皮有毒性的細胞因子，使血管內皮細胞壞死、細胞間的連接遭到破壞、細胞間隙增寬，導致血管的通透性增加，血漿白蛋白外滲，進入組織間隙［14-15］。本資料顯示，術后血漿白蛋白下降的幅度與術前血漿白蛋白的水平呈正相關，這也進一步支持毛細血管蛋白滲漏可能參與術后低蛋白血癥的形成。因白蛋白的滲漏總體是單向的，循著高濃度差梯度向血管外漏出。這也提示對于術前存在低蛋白血癥的患者，并不能盲目的輸注外源性白蛋白以提高血漿白蛋白的水平來減少術后低蛋白血癥的發生。此外，輸注外源性白蛋白可能增加術后白蛋白血管外滲，加重組織水腫，同時當機體渡過急性應激階段，重吸收組織間隙的液體，可能會加重心臟負擔，甚至出現心功能衰竭和急性肺水腫。而謝小紅等［16］的研究認為輕度的營養不良尚不會對手術的恢復造成影響。因此手術前是否將血漿白蛋白補充到正常水平值得商榷。

綜上所述，胃癌根治術后容易發生低蛋白血癥，毛細血管滲漏所致的白蛋白異常分布可能是術后出現低蛋白血癥的主要影響因素；術前糾正貧血、術中合理控制晶體和膠體的輸注量對減少術后早期低蛋白血癥的發生有積極的意義；對于術前低蛋白血癥的患者，是否將其血漿白蛋白的水平補充至正常值得商榷。