內鏡下黏膜剝離術與常規手術治療早期胃癌 近遠期療效比較

吳世泉 周江文? 許寶才

既往臨床多采取胃癌根治術等外科手術干預早期胃癌，術后5年存活率＞90%［1］，但其存在手術創傷大，術后恢復較慢，不利于患者生存質量提高。近年來內鏡技術在早期胃癌診治中發揮重要作用，包括內鏡黏膜切除術（EMR）與內鏡下黏膜剝離術（ESD），后者以前者為依據發展而成，且對前者適應證不斷擴大，提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其復發率，同時相比常規外科手術具有微創、術后恢復快、住院費用少等特點［2］。本文比較ESD與常規外科手術治療早期胃癌的近遠期療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月本院早期胃癌患者85例，其中男50例，女35例；平均年齡（57.68±4.21）歲。納入標準：（1）符合相關診斷標準［3］，術前胃鏡、術后病理學檢查證實為早期胃癌。（2）腫瘤直徑＜30mm，無潰瘍糜爛發生。（3）年齡＞18歲，＜80歲。（4）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）肝、腎、心、肺嚴重異常。（2）合并其他惡性腫瘤、表面潰瘍糜爛、淋巴結轉移。（3）凝血機制異常。（4）拒絕相關治療。根據不同術式將患者分為觀察組43例與對照組42例，兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性（見表 1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 觀察組采取內鏡下黏膜剝離術（見圖1）：（1）術前借助內鏡等相關檢查掌握病灶直徑、浸潤深度等情況，通過美藍染色顯示病變部位，距離病灶邊緣0.5mm處行電凝標記。（2）于標記點附近行黏膜下多點混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、腎上腺素及氯化鈉溶液）注射，各點注射劑量2ml左右，由邊緣往中央注射，以病灶明顯隆起為宜。（3）順著標記點外緣經由IT刀或Hook刀將黏膜切開，徹底顯露病灶。（4）通過IT刀等對病灶組織黏膜下層剝離，此過程中可借助混合液注射便于病灶剝離。（5）黏膜完整剝離后通過氬離子固化處理、止血鉗等方式處理創面，必要時行鈦夾血管夾閉止血。（6）甲醛固定病變組織，及時行病理學檢查。（7）術后接受預防感染、補液等常規干預，囑患者排氣后進食。對照組行常規開腹根治性切除手術，全身麻醉后，從腹直肌旁行切口，順著橫結腸對大網膜游離，隨后將患者大部胃組織切除，患者消化道重建后于腹腔內留置引流管。術后預防感染、補液等常規治療，囑患者排氣后進食。

圖1 內鏡下黏膜剝離術

1.3 觀察指標 觀察兩組患者平均手術時間、術中出血量、抗菌藥物使用時間、住院時間、住院費用及術后并發癥（出血、穿孔、感染）情況；所有患者術后1、3、6、12個月及之后每年定期行胃鏡復查，必要時組織病理學或超聲內鏡檢查，觀察患者創面愈合、病灶殘留、復發等情況。評價組織學療效：整塊切除：一次性完整切除病灶；完全治愈性切除：切緣、基底不存在癌細胞浸潤現象；可能治愈性切除：切緣和（或）基底可能有癌細胞浸潤；非組織治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；腫瘤殘留：術后6個月內切除部位顯示腫瘤組織；腫瘤復發：術后＞6個月切除部位發現腫瘤組織。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組平均手術時間（66.32±16.79）min，術中出血量平均（133.36±60.47）ml；對照組平均手術時間（142.85±34.42）min，術中出血量平均（191.38±98.35）ml，兩組平均手術時間、術中出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后并發癥情況 見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較［n（%）］

2.3 衛生經濟學指標 見表3。

表3 兩組衛生經濟學指標比較（x±s）

2.4 整塊切除、治愈性切除情況 兩組整塊切除率、治愈性切除率比較差異無統計學意義（P＞0.05） 見表4。

表4 兩組整塊切除、治愈性切除率比較［n（%）］

2.5 隨訪情況 隨訪12～36個月，平均24個月，均無腫瘤殘留，1年內均無腫瘤復發發生。觀察組隨訪2年局部復發2例，對照組局部復發1例。兩組局部復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

國際胃癌協會認為ESD是早期（T1期）胃癌治療標準術式［4］，其是在內鏡黏膜切除術基礎上發展而成，克服切除術局限性，不斷擴大EMR適應證，對病灶切除直徑、形態能精確控制，以提高一次性完全剝除率，對術后病理診斷有重要作用［5-6］。但臨床實際中ESD治療難度大，同時ESD可能出現出血、穿孔等并發癥［7］。白順滟等［8］研究發現相比EMR治療，ESD治療早期胃癌整塊切除率、治愈性切除率均顯著提高，局部復發率顯著降低。李士杰等［9］認為ESD治療早期胃癌安全有效，其常見并發癥為出血、穿孔，同時發現ESD治療非治愈性切除與合并潰瘍、腫瘤浸潤至黏膜下層有關。本資料將合并表面潰瘍糜爛患者排除在外。

本資料結果顯示相比常規開腹根治性切除手術，ESD治療早期胃癌具有手術時間短、術中出血量少、術后并發癥少等特點，與彭志華［10］研究結果相符。本資料中ESD治療中借助IT刀或Hook刀切開黏膜以充分顯露病灶，且通過混合液注射促病灶剝離，同時術中根據情況選擇合適方式處理創面，進而減少出血、穿孔等并發癥，縮短操作時間。整塊切除、治愈性切除率被認為是評價內鏡黏膜下剝離術效果的關鍵指標。相關報道［11］ESD術后整塊切除率、治愈性切除率分別為97.20%、85.40%。本資料結果顯示，ESD治療早期胃癌整塊切除率為93.02%，治愈性切除率86.05%，與徐杲等［12］結果類似，且與常規開腹根治性切除手術效果相當。同時ESD與常規開腹根治性切除手術1年、2年復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），這是因為根治性切除術最大限度切除病灶可有效避免或減少病灶殘留、局部復發，而ESD能一次性切除大范圍病灶，盡可能排除淋巴結轉移，進而減少腫瘤殘留及復發［13］。