市級醫(yī)院環(huán)境下早期肺癌全胸腔鏡肺葉切除的學(xué)習(xí)曲線探索

呂 靜，文 智，孫小康，洪 瀾，吳建強(qiáng)，黃 磊

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)2014版指出，如果不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和/或胸部手術(shù)原則，對早期非小細(xì)胞肺癌，在沒有手術(shù)禁忌癥的情況下強(qiáng)烈推薦電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)。由于手術(shù)創(chuàng)傷減少，術(shù)后疼痛減少，術(shù)后肺功能恢復(fù)得更快。同時術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時間縮短，術(shù)后生活質(zhì)量得到較好改善[1,2]，薈萃分析指出，生存率和無癌生存期與開放手術(shù)相比并無差別[3,4]。因此VATS越來越受患者和醫(yī)生的青睞。然而，年輕的外科醫(yī)生需要必要的時間和病患數(shù)量去熟練掌握這一技術(shù)[5,6],McKenna研究認(rèn)為VATS肺葉切除需要50例病患數(shù)量才能基本掌握[7]。

本研究學(xué)習(xí)者為從事胸心外科專業(yè)13年的低年資副主任醫(yī)師，前期已單獨(dú)開展開胸肺葉切除術(shù)5年，對肺葉、肺門解剖有深刻認(rèn)識，并比較全面掌握胸腔鏡肺葉切除術(shù)的指征與禁忌。3年前開始開展胸腔鏡縱隔腫瘤切除、氣胸的治療、胸腺擴(kuò)大切除、肺楔形切除、胸腔鏡輔助小切口肺癌切除等，在此基礎(chǔ)上已積累了較豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文通過分析2015年9月至2017年6月學(xué)習(xí)者完成的80例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床資料，對胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)過程問題進(jìn)行探討，為在同水平地級市醫(yī)院推廣學(xué)習(xí)此項(xiàng)技術(shù)提供借鑒和數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省德陽市人民醫(yī)院2015年9月至2017年8月采用VATS技術(shù)完成80例早期肺癌的肺葉切除術(shù)80例患者，男34例，女46例；年齡35～72歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～32.3；病變直徑 14-37mm；中央型病變5例，外周型病變75例；病變位于左上肺16例、左下肺20例、右上肺20例、右中肺7例、右下肺15例、右中下肺2例。所有患者均行胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、上腹部及泌尿系彩超和肺功能檢查；胸部CT診斷為肺癌者行全身骨核素顯像、頭顱CT或MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按手術(shù)日期的先后次序，將80例手術(shù)分為連續(xù)的4組(A、B、C、D)，每組20例。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身復(fù)合麻醉，單肺通氣，健側(cè)折刀臥位。手術(shù)入路取3個胸壁小切口，即腋中線第7或8肋間約1.5cm作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或4肋間2～4cm作為主操作孔并放置切口保護(hù)套，腋后線第8或9肋間2～3cm作為副操作孔。所選病例為早期肺癌，術(shù)前均無病理診斷，首先楔形切除腫塊送冰凍確定為肺癌后行肺葉切除。在胸腔鏡下使用超聲刀、電鉤分離血管、肺葉間裂和支氣管，應(yīng)用絲線結(jié)扎或Hem-O-Lock夾閉小血管及分支后切斷，用內(nèi)鏡切割縫合器分別處理較大的肺靜脈、肺動脈、支氣管及發(fā)育不全的肺裂。切除的肺葉放入手套內(nèi)經(jīng)主操作孔取出，在鏡下對肺門和縱隔等區(qū)域淋巴結(jié)按2015版中國肺癌診療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)性清掃。術(shù)后放置1-2根胸腔引流管。

1.3評價指標(biāo) 比較各組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)及數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后肺持續(xù)漏氣或肺部感染發(fā)生率、術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。

2結(jié) 果

2.1一般資料比較 各組患者在年齡、性別、BMI、解剖分型、病變直徑和病變部位方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組一般資料比較

2.2圍手術(shù)期臨床資料比較 四組手術(shù)時間相比，呈遞減趨勢(見圖1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2，其中D組手術(shù)時間短于其他3組(P<0.05)，C組手術(shù)時間短于A組(P<0.05)，A組與B組、B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082、P=0.448)，見表3。術(shù)中失血量各組逐漸減少(見圖2)，，總體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2，但A組與B組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.363)，其余各組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。四組中轉(zhuǎn)開胸率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)，見表2，其中A組與C組、A組與D組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，但按照校正值P<0.0085為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來分析，犯I型錯誤的概率有所增加，其余各組之間的中轉(zhuǎn)開胸率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。四組術(shù)后住院時間相比，呈遞減趨勢(見圖3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2，其中A組術(shù)后住院時間長于其他3組(P<0.05)，C組術(shù)后住院時間長于D組(P<0.05)，B組與C組、B組與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.172、P=0.340)，見表3。四組手術(shù)后肺部感染或持續(xù)漏氣并發(fā)癥、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的站數(shù)及個數(shù)(見圖4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 四組圍手術(shù)期臨資料比較

表3 各組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間及中轉(zhuǎn)開胸率兩兩比較P值

圖1：四組患者手術(shù)時間及趨勢線

圖2：四組患者術(shù)中失血量及趨勢線

圖3：四組患者術(shù)后住院時間及趨勢線

圖4：四組患者清掃淋巴結(jié)個數(shù)

3討 論

通常來講，腔鏡學(xué)習(xí)需要通過一定例數(shù)的積累鍛煉來提高療效和減少并發(fā)癥，從而使某些指標(biāo)趨于一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)，此過程稱之為學(xué)習(xí)曲線[8]。常規(guī)通過手術(shù)時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)開放率、手術(shù)中出血量、惡性腫瘤患者手術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等指標(biāo)來評斷[9,10],在本研究中仍采用這些指標(biāo)。

在本研究中，我們回顧統(tǒng)計(jì)分析了同一手術(shù)組、同一術(shù)者在22個月連續(xù)完成的80例全胸腔鏡肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果顯示，在四個階段，手術(shù)時間逐漸縮短，但經(jīng)過60例手術(shù)實(shí)踐后才有明顯縮短，而術(shù)中良好的出血控制和中轉(zhuǎn)開胸率的控制所需病例相對較少，大約40例。

從表3可以看出，后期兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)過80例病患的訓(xùn)練，本學(xué)習(xí)者的全胸腔鏡肺葉切除技術(shù)尚未到相對穩(wěn)定成熟狀態(tài)。據(jù)我省較高水平醫(yī)院研究數(shù)據(jù)表明[11]，其在相同學(xué)習(xí)訓(xùn)練階段，手術(shù)時間依次為(202.4±50.8)min、(177.3±53.7)min、(147.2±40.1)min、(134.0±42.9)min，出血量控制依次為(323.6±160.4)ml、(283.2±106.4)ml、(198.8±116.2)ml、(166.8±95.2)ml，優(yōu)于本研究學(xué)習(xí)者。與此同時，Hansen等認(rèn)為要使胸腔鏡肺葉切除達(dá)到一個比較穩(wěn)定的指標(biāo)，需要47例病患[12]，Arad等認(rèn)為需要30-60例[13]。北京大學(xué)人民醫(yī)院趙輝博士[8]認(rèn)為30例的數(shù)量可以達(dá)到明顯減少出血量，縮短手術(shù)時間的效果， 北大人民醫(yī)院和芝加哥大學(xué)一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，要達(dá)到一個優(yōu)秀而穩(wěn)定的狀態(tài)需要100-200例的訓(xùn)練[14]。本研究結(jié)果雖然與上述報告有所差距，但從C組和D組手術(shù)時間和術(shù)中失血量對比結(jié)果來看，學(xué)習(xí)者的胸腔鏡肺葉切除技術(shù)尚未穩(wěn)定，仍在進(jìn)步，并不斷接近國內(nèi)外所報道的指標(biāo)，我們回顧分析造成這些差距的原因，也是影響胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線的因素，可能有以下幾個方面：首先是手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，本研究學(xué)習(xí)者前期既有開胸手術(shù)的基礎(chǔ)，也有如前述多種疾病胸腔鏡手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，此因素不占主要地位；第二，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的相互配合，包括扶鏡手、牽拉肺葉暴露的助手、手術(shù)器械護(hù)士、麻醉師的配合等，學(xué)習(xí)者所在的單位雖為該地市區(qū)最高級醫(yī)院，但擴(kuò)大來比較，各從業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)水平與國內(nèi)甚至省內(nèi)的領(lǐng)先醫(yī)院比較仍有較大差距，手術(shù)過程中的不熟練配合是影響學(xué)習(xí)者手術(shù)進(jìn)度的重要原因；第三，胸腔鏡相關(guān)設(shè)備的品質(zhì)也是一個不可或缺的因素，攝像頭的清晰度和顯示器的分辨率越高，手術(shù)視野的顯示就越好，手術(shù)過程的無效操作就越少，手術(shù)時間及失血量自然隨之降低；第四，基層醫(yī)院患者及病種數(shù)的不足，手術(shù)頻次不高，本研究中學(xué)習(xí)者手術(shù)頻次3.6臺/月，不利于快速熟悉操作此手術(shù)技巧去達(dá)到一個較高水平的穩(wěn)定狀態(tài)；最后，從本研究來看，為了腫瘤切除的徹底性，遵循肺癌治療規(guī)范[15]，在縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃方面，幾乎所有患者淋巴結(jié)清掃站數(shù)及個數(shù)的絕對值都在5組、6個以上，各組淋巴結(jié)清掃的站數(shù)及個數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、圖4)，這表明學(xué)習(xí)者在胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)過程不僅注重手術(shù)時間，而且始終堅(jiān)持肺癌外科治療原則。

在本研究中，前20例中轉(zhuǎn)開胸4例，占25%,隨著手術(shù)例數(shù)的增加，學(xué)習(xí)者對手術(shù)適應(yīng)癥的選擇經(jīng)驗(yàn)、腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和信心也隨之增長，后40例中無一中轉(zhuǎn)開胸，雖然從嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上來講(P<0.0085)并無差異，但結(jié)合手術(shù)時間、術(shù)中失血量相比，學(xué)習(xí)者的胸腔鏡肺葉切除術(shù)逐漸趨于成熟。由于手術(shù)時間、術(shù)中失血量逐漸降低，術(shù)后發(fā)生持續(xù)漏氣、肺部感染的并發(fā)癥發(fā)生率各組逐漸降低，由于各組的例數(shù)較少，未做相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析，但總體來講，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組術(shù)后住院時間明顯逐漸縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面由于手術(shù)技術(shù)的成熟，另一方面由于研究者所在的科室在術(shù)后康復(fù)治療方法上也有不斷改進(jìn)，這里不再另述。

綜上所述，在地市級三級甲等醫(yī)院的環(huán)境下，對于一名有開胸肺葉切除及胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的心胸外科醫(yī)生來講，通過約60至80例手術(shù)的學(xué)習(xí)過程，全胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)可達(dá)到熟練掌握的程度，但尚未達(dá)到一個較高的穩(wěn)定水平，可以進(jìn)一步提高。