精準護理干預在老年腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停并吞咽障礙患者中的應用效果

宦紅美，陳其珍，何俊，焦素芹，張麗霞，胡翠琴

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與吞咽障礙是腦卒中患者的常見嚴重并發癥，由于二者解剖學基礎相同，故腦卒中后二者并存率較高［1］，不僅嚴重影響患者功能康復，且可能加重神經功能及認知功能損傷，引發抑郁﹑肺炎等不良事件，增加疾病復發及死亡風險［2］。因此，腦卒中后并發OSA與吞咽障礙患者的康復治療與護理均不容忽視。近年來，以循證醫學及經驗醫學為基礎的精準醫療逐漸走進人們的視野，其由最初的臨床醫學領域逐漸向臨床護理領域發展，已成為一種新的護理模式。本研究旨在探討精準護理干預在老年腦卒中后OSA與吞咽障礙患者中的應用效果，為腦卒中后OSA并吞咽障礙患者提供新的護理思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年11月常州市德安醫院康復中心收治的老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者74例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》［3］中的腦卒中診斷標準及《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［4］中的OSA診斷標準，并經多導睡眠圖（PSG）監測結果證實存在OSA及經X線吞咽造影檢查（VFSS）證實存在吞咽障礙。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組37例。對照組中男23例，女14例；年齡65～76歲，平均年齡（74.3±6.2）歲；病程1～4周，平均病程（1.9±0.7）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中8例；吞咽障礙嚴重程度：輕度11例，中度26例。觀察組中男22例，女15例；年齡65～78歲，平均年齡（72.7±5.1）歲；病程1～4周，平均病程（2.1±0.7）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中7例；吞咽障礙嚴重程度：輕度10例，中度27例。兩組患者性別（χ2=0.057）﹑年齡（t=1.212）﹑病程（t=1.229）﹑腦卒中類型（χ2=0.084）及吞咽障礙嚴重程度（χ2=0.067）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經常州市德安醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）首發腦卒中；（2）年齡65～80歲。排除標準：（1）腦卒中病情不穩定﹑意識不清楚﹑認知功能障礙﹑嚴重肢體癱瘓者；（2）合并重度吞咽障礙者；（3）有精神疾病個人史或家族史者。

1.3 方法 兩組患者均予以康復科常規治療，包括無創正壓通氣治療及系統的吞咽康復訓練；兩組患者均實施康復科常規護理，包括基礎護理﹑病情觀察﹑用藥護理﹑PSG監測護理﹑正壓通氣護理﹑心理疏導等。觀察組患者在常規護理基礎上給予精準護理干預，具體如下。

1.3.1 依從性干預 在各項治療/訓練前向患者介紹治療/訓練的目的﹑方法與原理﹑預期效果及注意事項等，讓患者做到心中有數，避免因缺乏認知而產生心理負擔，造成治療依從性下降；此外，應向患者強調康復治療是一個漫長而艱辛的過程，但只要積極配合相關治療與訓練，循序漸進則可加快康復進程。

1.3.2 進食管理 糾正患者進食時觀看電視﹑進食過快﹑進食聊天等不良進食習慣；每日進食前囑患者注意力集中，引導患者想象細嚼食物﹑緩慢吞咽的動作；根據患者病情取代償性兼安全性的進食體位；根據患者吞咽障礙嚴重程度及營養狀態選擇食物的營養素配比﹑形態及一口進食量，并根據定期評估的吞咽功能改善狀況適時調整，以促進吞咽功能得到充分發揮；進食餐具選擇手柄較粗﹑較長，匙心小而淺，且不易黏食物的匙子，喝水所用的杯子盡可能選擇有切口的，喝水時杯中的水量要在杯容量的一半以上，以免患者低頭喝水而增加誤吸發生風險。

1.3.3 心理干預 與患者進行一對一的溝通﹑交流，建立良好的信任關系，并逐步引導患者將擔憂﹑顧慮﹑不解等訴說出來，全面準確評估患者心理狀態；應用正念干預療法行正念行為訓練，包括軀體放松訓練﹑呼吸訓練及五覺訓練等，2 h/次，2次/周，持續干預8周。

1.3.4 睡眠管理 白天嚴格控制患者睡眠時間；夜晚為患者創建一個舒適﹑安靜的睡眠氛圍，病房溫濕度應根據季節合理控制，關閉手機及不必要的燈源等，以免影響患者睡眠；指導患者睡眠時取側臥位，以降低上氣道阻力，提高患者睡眠質量。

1.3.5 家庭支持 對患者的家庭成員尤其是主要照顧者進行健康宣教，包括腦卒中的基礎知識與基本護理﹑建立良好的生活習慣及相關康復訓練知識等；每周1次集體課堂教育，共教育8次，并鼓勵患者家屬將教育內容運用于日常照顧行為中；對家庭支持較差的患者，護理人員為其提供部分家庭角色補償。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者護理前和護理8周后VFSS評分，其中10分為吞咽功能完全正常，7～9分為輕度吞咽障礙，2～6分為中度吞咽障礙，＜2分為重度吞咽障礙；（2）比較兩組患者護理前和護理8周后PSG監測結果，包括呼吸暫停低通氣指數（AHI）﹑最長呼吸暫停時間及夜間最低動脈血氧飽和度（LSaO2），所用儀器為美國安波瀾公司生產的MPR PGST7X睡眠監測儀；（3）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估兩組患者護理前和護理8周后焦慮程度，該量表包含14個條目，每個條目采取5級評分法（0～4分），評分越高表明患者焦慮程度越重；（4）觀察兩組患者護理期間不良事件發生情況，包括誤吸﹑嗆咳﹑吸入性肺炎等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VFSS評分和PSG監測結果 護理前兩組患者VFSS評分﹑AHI﹑最長呼吸暫停時間及夜間LSaO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理8周后觀察組患者VFSS評分和夜間LSaO2高于對照組，AHI低于對照組，最長呼吸暫停時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 HAMA評分 護理前兩組患者HAMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理8周后觀察組患者HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者護理前后HAMA評分比較（，分）Table 2 Comparison of HAMA score between the two groups before and after nursing intervention

表2 兩組患者護理前后HAMA評分比較（，分）Table 2 Comparison of HAMA score between the two groups before and after nursing intervention

組別 例數 護理前 護理8周后對照組 37 22.38±9.68 15.51±6.80觀察組 37 21.57±12.32 11.63±4.19 t值 0.315 2.955 P值 0.754 0.004

2.3 不良事件發生情況 觀察組患者護理期間誤吸發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者護理期間嗆咳發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者護理期間不良事件發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events between the two groups during nursing intervention

3 討論

OSA是腦卒中的重要并發癥之一，可導致患者夜晚睡眠質量嚴重下降，而白天出現嗜睡﹑疲乏﹑頭暈等，進而引發記憶力減退﹑注意力不集中等，上述不良狀態極大地影響患者的康復治療與訓練；此外，OSA還可能加重腦卒中患者神經功能損傷﹑認知功能損傷及抑郁癥狀等。目前，腦卒中后OSA的發病機制尚未完全明確，但OSA與腦卒中患者咽腔上氣道形態學異常有關，其中口咽部位功能性狹窄是腦卒中后并OSA的關鍵因素［5-6］。

表1 兩組患者護理前后VFSS評分和PSG監測結果比較（）Table 1 Comparison of VFSS score and PSG monitoring results between the two groups before and after nursing intervention

表1 兩組患者護理前后VFSS評分和PSG監測結果比較（）Table 1 Comparison of VFSS score and PSG monitoring results between the two groups before and after nursing intervention

注：VFSS=X線吞咽造影檢查，AHI=呼吸暫停低通氣指數，LSaO2=最低動脈血氧飽和度

組別 例數 VFSS評分（分） AHI（次/min） 最長呼吸暫停時間（s） 夜間LSaO2（%）護理前 護理8周后 護理前 護理8周后 護理前 護理8周后 護理前 護理8周后對照組 37 5.3±1.0 7.0±0.9 53.6±14.3 35.2±8.9 61.4±19.1 37.3±12.6 55.1±20.1 61.2±11.1觀察組 37 5.8±1.3 8.3±1.1 54.3±15.8 24.5±5.4 59.1±17.6 25.7±10.5 54.2±17.3 72.3±8.8 t值 0.583 5.244 0.191 6.209 0.533 4.275 0.193 4.769 P值 0.562 ＜0.001 0.849 ＜0.001 0.596 ＜0.001 0.848 ＜0.001

吞咽障礙是指個體無法正常吞咽食物，其是卒中后發生率較高的嚴重并發癥之一，不僅影響患者機體營養供給而導致營養不良，還因嗆咳﹑誤吸等不良事件而增加吸入性肺炎發生率。輕度吞咽障礙因影響患者飲食興趣﹑語言交流而導致患者生活質量下降，重度吞咽障礙患者甚至發生窒息而死亡［7］。此外，吞咽障礙患者言語能力受限，與家人﹑朋友溝通不暢，故可能導致患者在日常活動﹑情感等方面更加孤立［8］。據調查，腦卒中后約50%患者伴有不同程度OSA，而29%～64%患者合并吞咽功能異常［9］。張麗霞等［10］研究結果顯示，腦卒中后睡眠呼吸暫停與吞咽障礙明顯相關，而二者并存不僅給腦卒中后康復治療帶來困難，同時也給康復護理帶來較大挑戰。

精準醫療是基于個體基因﹑生活習慣及生活環境的一種新型疾病預防與治療模式，近年來隨著精準醫療不斷發展，其已在慢病管理﹑健康教育及臨床護理等領域初步獲益。CALZONE等［11］根據患者基因譜行慢病管理及護理，結果顯示，不僅降低了患者疾病復發率與再住院率，且優化了患者健康結局。錢雪等［12］研究結果顯示，精準化護理干預能有效減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的臨床癥狀，改善患者預后及生活質量。

本研究基于精準醫學模式針對老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者制訂精準護理干預措施，結果顯示，護理8周后，觀察組患者VFSS評分和夜間LSaO2高于對照組，AHI和HAMA評分低于對照組，最長呼吸暫停時間短于對照組，提示精準護理干預有助于改善老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者吞咽障礙及睡眠呼吸暫停癥狀，減輕焦慮程度。本研究中精準護理干預著重從患者依從性﹑進食﹑心理狀態﹑睡眠及家庭支持等方面進行干預，嚴格的進食管理與吞咽功能康復訓練可協同促進吞咽功能恢復，預防誤吸事件發生［13］；良好的睡眠﹑心理狀態能提高患者康復信心，而患者在康復治療期間配合良好可實現最佳康復效果﹑縮短康復時間［14］；家庭支持是患者建立康復信心的關鍵［15］。本研究結果還顯示，觀察組患者護理期間誤吸發生率低于對照組，提示精準護理干預能減少老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者誤吸的發生。

綜上所述，精準護理干預在老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者中的應用效果確切，能有效改善OSA及吞咽障礙，減輕焦慮程度，減少誤吸的發生。但目前精準護理干預尚無明確的概念與路徑，仍需大量臨床護理實踐進行探索。此外，本研究樣本量較小，觀察時間較短，本研究結果仍需擴大樣本量﹑延長觀察時間進一步證實。