精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)在老年腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

宦紅美，陳其珍，何俊，焦素芹，張麗霞，胡翠琴

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與吞咽障礙是腦卒中患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，由于二者解剖學(xué)基礎(chǔ)相同，故腦卒中后二者并存率較高［1］，不僅嚴(yán)重影響患者功能康復(fù)，且可能加重神經(jīng)功能及認(rèn)知功能損傷，引發(fā)抑郁﹑肺炎等不良事件，增加疾病復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，腦卒中后并發(fā)OSA與吞咽障礙患者的康復(fù)治療與護(hù)理均不容忽視。近年來(lái)，以循證醫(yī)學(xué)及經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)療逐漸走進(jìn)人們的視野，其由最初的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸向臨床護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展，已成為一種新的護(hù)理模式。本研究旨在探討精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)在老年腦卒中后OSA與吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，為腦卒中后OSA并吞咽障礙患者提供新的護(hù)理思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年11月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者74例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［4］中的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)存在OSA及經(jīng)X線吞咽造影檢查（VFSS）證實(shí)存在吞咽障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。對(duì)照組中男23例，女14例；年齡65～76歲，平均年齡（74.3±6.2）歲；病程1～4周，平均病程（1.9±0.7）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中8例；吞咽障礙嚴(yán)重程度：輕度11例，中度26例。觀察組中男22例，女15例；年齡65～78歲，平均年齡（72.7±5.1）歲；病程1～4周，平均病程（2.1±0.7）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中7例；吞咽障礙嚴(yán)重程度：輕度10例，中度27例。兩組患者性別（χ2=0.057）﹑年齡（t=1.212）﹑病程（t=1.229）﹑腦卒中類型（χ2=0.084）及吞咽障礙嚴(yán)重程度（χ2=0.067）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)腦卒中；（2）年齡65～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中病情不穩(wěn)定﹑意識(shí)不清楚﹑認(rèn)知功能障礙﹑嚴(yán)重肢體癱瘓者；（2）合并重度吞咽障礙者；（3）有精神疾病個(gè)人史或家族史者。

1.3 方法 兩組患者均予以康復(fù)科常規(guī)治療，包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療及系統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練；兩組患者均實(shí)施康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理﹑病情觀察﹑用藥護(hù)理﹑PSG監(jiān)測(cè)護(hù)理﹑正壓通氣護(hù)理﹑心理疏導(dǎo)等。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 依從性干預(yù) 在各項(xiàng)治療/訓(xùn)練前向患者介紹治療/訓(xùn)練的目的﹑方法與原理﹑預(yù)期效果及注意事項(xiàng)等，讓患者做到心中有數(shù)，避免因缺乏認(rèn)知而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，造成治療依從性下降；此外，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱辛的過程，但只要積極配合相關(guān)治療與訓(xùn)練，循序漸進(jìn)則可加快康復(fù)進(jìn)程。

1.3.2 進(jìn)食管理 糾正患者進(jìn)食時(shí)觀看電視﹑進(jìn)食過快﹑進(jìn)食聊天等不良進(jìn)食習(xí)慣；每日進(jìn)食前囑患者注意力集中，引導(dǎo)患者想象細(xì)嚼食物﹑緩慢吞咽的動(dòng)作；根據(jù)患者病情取代償性兼安全性的進(jìn)食體位；根據(jù)患者吞咽障礙嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選擇食物的營(yíng)養(yǎng)素配比﹑形態(tài)及一口進(jìn)食量，并根據(jù)定期評(píng)估的吞咽功能改善狀況適時(shí)調(diào)整，以促進(jìn)吞咽功能得到充分發(fā)揮；進(jìn)食餐具選擇手柄較粗﹑較長(zhǎng)，匙心小而淺，且不易黏食物的匙子，喝水所用的杯子盡可能選擇有切口的，喝水時(shí)杯中的水量要在杯容量的一半以上，以免患者低頭喝水而增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 心理干預(yù) 與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通﹑交流，建立良好的信任關(guān)系，并逐步引導(dǎo)患者將擔(dān)憂﹑顧慮﹑不解等訴說出來(lái)，全面準(zhǔn)確評(píng)估患者心理狀態(tài)；應(yīng)用正念干預(yù)療法行正念行為訓(xùn)練，包括軀體放松訓(xùn)練﹑呼吸訓(xùn)練及五覺訓(xùn)練等，2 h/次，2次/周，持續(xù)干預(yù)8周。

1.3.4 睡眠管理 白天嚴(yán)格控制患者睡眠時(shí)間；夜晚為患者創(chuàng)建一個(gè)舒適﹑安靜的睡眠氛圍，病房溫濕度應(yīng)根據(jù)季節(jié)合理控制，關(guān)閉手機(jī)及不必要的燈源等，以免影響患者睡眠；指導(dǎo)患者睡眠時(shí)取側(cè)臥位，以降低上氣道阻力，提高患者睡眠質(zhì)量。

1.3.5 家庭支持 對(duì)患者的家庭成員尤其是主要照顧者進(jìn)行健康宣教，包括腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)與基本護(hù)理﹑建立良好的生活習(xí)慣及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)等；每周1次集體課堂教育，共教育8次，并鼓勵(lì)患者家屬將教育內(nèi)容運(yùn)用于日常照顧行為中；對(duì)家庭支持較差的患者，護(hù)理人員為其提供部分家庭角色補(bǔ)償。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者護(hù)理前和護(hù)理8周后VFSS評(píng)分，其中10分為吞咽功能完全正常，7～9分為輕度吞咽障礙，2～6分為中度吞咽障礙，＜2分為重度吞咽障礙；（2）比較兩組患者護(hù)理前和護(hù)理8周后PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）﹑最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間及夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2），所用儀器為美國(guó)安波瀾公司生產(chǎn)的MPR PGST7X睡眠監(jiān)測(cè)儀；（3）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估兩組患者護(hù)理前和護(hù)理8周后焦慮程度，該量表包含14個(gè)條目，每個(gè)條目采取5級(jí)評(píng)分法（0～4分），評(píng)分越高表明患者焦慮程度越重；（4）觀察兩組患者護(hù)理期間不良事件發(fā)生情況，包括誤吸﹑嗆咳﹑吸入性肺炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VFSS評(píng)分和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果 護(hù)理前兩組患者VFSS評(píng)分﹑AHI﹑最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間及夜間LSaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理8周后觀察組患者VFSS評(píng)分和夜間LSaO2高于對(duì)照組，AHI低于對(duì)照組，最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 HAMA評(píng)分 護(hù)理前兩組患者HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理8周后觀察組患者HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后HAMA評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of HAMA score between the two groups before and after nursing intervention

表2 兩組患者護(hù)理前后HAMA評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of HAMA score between the two groups before and after nursing intervention

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理8周后對(duì)照組 37 22.38±9.68 15.51±6.80觀察組 37 21.57±12.32 11.63±4.19 t值 0.315 2.955 P值 0.754 0.004

2.3 不良事件發(fā)生情況 觀察組患者護(hù)理期間誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者護(hù)理期間嗆咳發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者護(hù)理期間不良事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events between the two groups during nursing intervention

3 討論

OSA是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者夜晚睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，而白天出現(xiàn)嗜睡﹑疲乏﹑頭暈等，進(jìn)而引發(fā)記憶力減退﹑注意力不集中等，上述不良狀態(tài)極大地影響患者的康復(fù)治療與訓(xùn)練；此外，OSA還可能加重腦卒中患者神經(jīng)功能損傷﹑認(rèn)知功能損傷及抑郁癥狀等。目前，腦卒中后OSA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但OSA與腦卒中患者咽腔上氣道形態(tài)學(xué)異常有關(guān)，其中口咽部位功能性狹窄是腦卒中后并OSA的關(guān)鍵因素［5-6］。

表1 兩組患者護(hù)理前后VFSS評(píng)分和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）Table 1 Comparison of VFSS score and PSG monitoring results between the two groups before and after nursing intervention

表1 兩組患者護(hù)理前后VFSS評(píng)分和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）Table 1 Comparison of VFSS score and PSG monitoring results between the two groups before and after nursing intervention

注：VFSS=X線吞咽造影檢查，AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)，LSaO2=最低動(dòng)脈血氧飽和度

組別 例數(shù) VFSS評(píng)分（分） AHI（次/min） 最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（s） 夜間LSaO2（%）護(hù)理前 護(hù)理8周后 護(hù)理前 護(hù)理8周后 護(hù)理前 護(hù)理8周后 護(hù)理前 護(hù)理8周后對(duì)照組 37 5.3±1.0 7.0±0.9 53.6±14.3 35.2±8.9 61.4±19.1 37.3±12.6 55.1±20.1 61.2±11.1觀察組 37 5.8±1.3 8.3±1.1 54.3±15.8 24.5±5.4 59.1±17.6 25.7±10.5 54.2±17.3 72.3±8.8 t值 0.583 5.244 0.191 6.209 0.533 4.275 0.193 4.769 P值 0.562 ＜0.001 0.849 ＜0.001 0.596 ＜0.001 0.848 ＜0.001

吞咽障礙是指?jìng)€(gè)體無(wú)法正常吞咽食物，其是卒中后發(fā)生率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅影響患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，還因嗆咳﹑誤吸等不良事件而增加吸入性肺炎發(fā)生率。輕度吞咽障礙因影響患者飲食興趣﹑語(yǔ)言交流而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，重度吞咽障礙患者甚至發(fā)生窒息而死亡［7］。此外，吞咽障礙患者言語(yǔ)能力受限，與家人﹑朋友溝通不暢，故可能導(dǎo)致患者在日常活動(dòng)﹑情感等方面更加孤立［8］。據(jù)調(diào)查，腦卒中后約50%患者伴有不同程度OSA，而29%～64%患者合并吞咽功能異常［9］。張麗霞等［10］研究結(jié)果顯示，腦卒中后睡眠呼吸暫停與吞咽障礙明顯相關(guān)，而二者并存不僅給腦卒中后康復(fù)治療帶來(lái)困難，同時(shí)也給康復(fù)護(hù)理帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。

精準(zhǔn)醫(yī)療是基于個(gè)體基因﹑生活習(xí)慣及生活環(huán)境的一種新型疾病預(yù)防與治療模式，近年來(lái)隨著精準(zhǔn)醫(yī)療不斷發(fā)展，其已在慢病管理﹑健康教育及臨床護(hù)理等領(lǐng)域初步獲益。CALZONE等［11］根據(jù)患者基因譜行慢病管理及護(hù)理，結(jié)果顯示，不僅降低了患者疾病復(fù)發(fā)率與再住院率，且優(yōu)化了患者健康結(jié)局。錢雪等［12］研究結(jié)果顯示，精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)能有效減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的臨床癥狀，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

本研究基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式針對(duì)老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者制訂精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，護(hù)理8周后，觀察組患者VFSS評(píng)分和夜間LSaO2高于對(duì)照組，AHI和HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間短于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)有助于改善老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者吞咽障礙及睡眠呼吸暫停癥狀，減輕焦慮程度。本研究中精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)著重從患者依從性﹑進(jìn)食﹑心理狀態(tài)﹑睡眠及家庭支持等方面進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)格的進(jìn)食管理與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可協(xié)同促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，預(yù)防誤吸事件發(fā)生［13］；良好的睡眠﹑心理狀態(tài)能提高患者康復(fù)信心，而患者在康復(fù)治療期間配合良好可實(shí)現(xiàn)最佳康復(fù)效果﹑縮短康復(fù)時(shí)間［14］；家庭支持是患者建立康復(fù)信心的關(guān)鍵［15］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者護(hù)理期間誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)能減少老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)在老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果確切，能有效改善OSA及吞咽障礙，減輕焦慮程度，減少誤吸的發(fā)生。但目前精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)尚無(wú)明確的概念與路徑，仍需大量臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行探索。此外，本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，本研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量﹑延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。