老年患者感染銅綠假單胞菌的相關因素及耐藥情況分析

張靜，陳澤濤，劉永賢

銅綠假單胞菌（PA）是臨床常見條件致病菌之一，可引起呼吸道﹑尿道﹑手術切口等部位感染，感染嚴重時甚至會對患者生命安全構成威脅［1］。近年來，隨著免疫抑制劑﹑化療藥物及廣譜抗菌藥物廣泛使用，PA對部分抗菌藥物出現較高的耐藥性，并給臨床治療帶來較大困難［2］。老年患者因多病共存及長期患有慢性疾病﹑免疫功能低下而成為包括PA在內多種致病菌的易感人群［3-4］。本研究旨在分析老年患者感染PA的相關因素及耐藥情況，以期為更好地防治PA感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年在山東中醫藥大學附屬醫院老年醫學科住院時感染PA老年患者34例，均符合中華醫院感染管理委員會制定的《醫院感染診斷標準》中的PA感染診斷標準［5］，其中男27例，女7例；年齡68～100歲，平均年齡（86.2±5.6）歲。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經痰﹑血﹑尿等標本分離培養出PA，明確為PA醫院感染。本研究經山東中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性分析所有患者臨床資料，包括PA感染相關因素﹑感染類型﹑耐藥情況﹑臨床轉歸。菌種鑒定及藥敏試驗采用VITEK 2 Compact System全自動微生物鑒定及藥敏分析系統，參照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準［6］，藥敏試驗結果分為敏感﹑中介和耐藥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計描述，符合正態分布的計量資料以（）表示，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 相關因素

2.1.1 住院情況 34例患者中有ICU入住史者3例（8.82%），中長期臥床史者31例（91.18%），住院時間≥30 d者32例（94.12%）。

2.1.2 基礎疾病 34例患者均存在≥3種基礎疾病，其中伴有腦血管病者30例（88.24%），低蛋白血癥者29例（85.29%），癡呆者15例（44.12%），間質性肺疾病者8例（23.53%），腎功能不全者7例（20.59%），肝功能異常者5例（14.71%），惡性腫瘤者4例（11.76%），免疫系統疾病者2例（5.88%），褥瘡者2例（5.88%）。

2.1.3 侵入性操作 34例患者中32例（94.12%）接受過侵入性操作，其中行中心靜脈置管者27例（84.38%），鼻飼留置胃管者26例（81.25%），尿道插管者20例（62.50%），行氣管切開手術者4例（12.50%），呼吸機治療者3例（9.37%）。

2.1.4 糖皮質激素和免疫抑制劑使用 34例患者中6例（17.65%）使用過糖皮質激素，2例（5.88%）長期應用免疫抑制劑。

2.1.5 抗菌藥物使用情況 34例患者均使用過≥1種抗菌藥物，其中使用過≥3種抗菌藥物者10例（29.41%），使用過2種抗菌藥物者15例（44.12%）。

2.2 感染類型 34例患者中肺部感染30例（占88.24%），尿道感染2例（占5.88%），菌血癥2例（占5.88%）。

2.3 耐藥情況 34例患者共分離出42株PA，其對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素﹑頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的敏感率均＞70.00%，對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復方新諾明耐的藥率均為100.00%，詳見表1。

表1 42株PA對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況〔n（%）〕Table 1 Sensitivity of PA to antimicrobial agents

2.4 臨床轉歸 根據經驗及藥敏試驗結果用藥治療后，34例患者中25例（占73.53%）治愈或好轉，3例（占8.82%）經治療無效而自動出院，6例（占17.65%）死亡。25例治愈或好轉患者中，10例采用依替米星治療，4例采用哌拉西林/他唑巴坦治療，3例采用頭孢他啶治療，2例采用左氧氟沙星聯合哌拉西林/他唑巴坦治療，2例采用左氧氟沙星治療，采用亞胺培南﹑依替米星聯合頭孢他啶﹑莫西沙星聯合哌拉西林/他唑巴坦﹑依替米星聯合美洛西林治療者各1例。

3 討論

PA是一種革蘭陰性桿菌，近年來隨著廣譜抗菌藥物廣泛應用，PA醫院發生率逐漸升高且耐藥菌株日益增多，尤以老年患者多見。2014年中國細菌耐藥監測結果顯示，分離自老年患者的PA菌株比例高達33.3%，且老年PA感染患者對除多黏菌素之外的抗菌藥物耐藥率高于全國平均水平［7］。因此，了解老年患者感染PA相關因素及耐藥情況對預防PA感染具有一定臨床意義。

既往研究表明，高齡是PA感染的獨立危險因素［5］，其原因與老年人臥床比例較高﹑基礎疾病較多﹑免疫功能低下﹑多長期住院或行侵入性操作﹑使用激素及不合理使用抗菌藥物等有關。本研究結果顯示，34例患者平均年齡為（86.2±5.6）歲，均存在≥3種基礎疾病﹑使用過≥1種抗菌藥物，其中32例患者住院時間≥30 d﹑接受過侵入性操作，提示存在高齡﹑多種基礎疾病﹑長期臥床﹑侵入性操作等是老年PA感染的相關因素。本研究結果還顯示，34例患者中30例為肺部感染，占88.24%，提示肺部感染是老年PA感染的常見類型，與國內既往文獻報道基本相符［8］，分析其原因與老年人呼吸道纖毛活動能力較差﹑分泌物較多及排痰能力下降等有關［9］。

PA細胞膜通透性差并存在獨特的主動外排系統，可減少藥物滲入和堆積，且PA由5 567個基因編碼組成，因此PA具有較強的天然耐藥能力［10］。阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素屬氨基糖苷類抗菌藥物，可直接與細菌16S rRNA解碼區的A部位結合而發揮抗菌作用，但因其具有耳﹑腎毒性而在臨床上應用受限，因此PA對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素等氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低［11］。頭孢哌酮/舒巴坦是由頭孢哌酮﹑舒巴坦鈉組成的復合制劑，其中頭孢哌酮通過抑制細菌細胞壁合成而發揮抗菌作用，舒巴坦鈉除具有抗菌活性外還可對耐藥菌株產生的β內酰胺酶產生不可逆性抑制作用［12］；頭孢吡肟屬第四代半合成頭孢菌素，可通過影響細菌細胞壁合成和代謝而發揮抗菌作用，且抗菌活性較高，對PA的抗菌作用與頭孢他啶相似，但由于頭孢類抗生素的大量應用甚至濫用，近年來PA對頭孢吡肟﹑頭孢他啶等的耐藥率呈現逐年升高趨勢［10］。本研究藥敏試驗結果顯示，42株PA對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復方新諾明耐藥率均為100.00%，對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素﹑頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的敏感率均＞70.00%。

由于多數老年PA感染患者存在多種基礎疾病或嚴重病癥，因此即使根據經驗或藥敏試驗結果選擇了合理的抗菌藥物，但患者仍易因全身多器官功能衰竭等而死亡，病死率較高。本組34例患者中3例（占8.82%）經治療無效而自動出院，6例（占17.65%）死亡。因此對于老年患者，應做好PA感染的預防工作，在充分考慮患者具體情況的前提下盡量縮短住院時間﹑避免不必要的侵入性操作﹑合理有效地使用抗菌藥物﹑在醫療護理過程中加強無菌觀念等，以減少或避免PA感染的發生，并注意發現一旦PA感染征象時及應送檢相應標本并立即采取接觸隔離措施，根據藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物。綜上所述，存在高齡﹑多種基礎疾病﹑長期臥床﹑侵入性操作等是老年PA感染的相關因素，肺部感染是老年患者感染PA的常見類型，PA菌株對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復方新諾明的耐藥率均為100.00%。但本研究樣本量有限，如何有效防治老年患者感染PA等仍需進一步深入探討。