PDCA護理模式在顱腦損傷手術患者中的臨床應用價值

張春霞

顱腦損傷是指患者因外界暴力作用導致的頭部組織器質性損傷。患者生理病理變化復雜，極易引起一系列重要器官及神經系統級聯反應［1］。同時，醫院感染也是導致患者病情加重甚至死亡的因素之一［2］，此類患者多伴有不同程度的意識不清，自理能力缺乏。有報道指出，術后護理是顱腦損傷患者治療過程中不可忽視的重要因素［3］，對顱腦損傷手術患者給予有效的護理可以減少并發癥及醫院感染的發生率，進一步改善預后［4］。鑒于此，筆者將PDCA護理模式 （即：plan-do-check-action mode）應用于顱腦損傷患者中，旨在尋找更為有效的護理方式提高患者生存率，改善患者術后生活質量。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013年4月—2015年4月筆者所在醫院收治的顱腦損傷患者共74例納入觀察組，其中男37例，女37例；年齡 39～51歲，平均（45.0±11.3）歲；硬腦膜下血腫 27例，硬腦膜外血腫18例，多發性顱內血腫6例，顱腦血腫23例；中度顱腦損傷16例，重度顱腦損傷58例；閉合性顱腦損傷35例，開放性顱腦損傷39例。所有患者均在常規顱腦損傷護理要求上配合PDCA護理模式進行護理。按1∶1比例選取往期資料完善且行常規顱腦損傷護理的病例74例，將其納入對照組，其中男43 例，女 31 例；年齡 40～54 歲，平均（47.1±10.9）歲；合并腦膜下血腫25例，硬腦膜外血腫20例，多發性顱內血腫8例，顱腦血腫21例；中度顱腦損傷20例，重度顱腦損傷54例；閉合性顱腦損傷38例，開放性顱腦損傷36例。兩組臨床基本資料及病理學資料對比無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：符合顱腦損傷診斷標準［5］；有明確的頭部外傷史；經CT或MRI確診為顱腦損傷；該次研究通過醫院倫理委員會批準；患者或患者家屬均知情研究內容并簽署同意書。排除標準：其他非外界暴力作用導致的顱腦損傷；有其他重大器官并發癥患者；入院前有胃腸道或出血性疾病患者。

1.3PDCA護理模式實踐方法（1）Plan。通過對往期在筆者所在醫院進行治療的1683例顱腦損傷患者住院期間的并發癥進行統計分析發現，因醫院感染所致并發癥患者達579例，感染率高達34.40%，感染部位多發生于顱內、肺部及泌尿系統。為尋找更為有效的護理方式減少醫院感染率，改善患者生存情況及預后，筆者將該院收治的74例顱腦損傷患者在常規護理基礎上給予PDCA護理模式。護理工作開始前依據本院相關護理規定及常規顱腦損傷護理要求制訂嚴格的護理制度及檢查考核制度，所有護理行為需嚴格按照護理要求及護理操作步驟進行護理，不得違背護理目的。（2）Do。嚴格按照護理要求及操作要求對顱腦損傷患者進行護理，準確客觀地記錄護理過程中出現的不良癥狀，分析其發生的原因并制定有效的措施，將措施標準化。每周至少例行3次小組會議，對問題進行總結與分析，將有效措施標準化并加以推廣，對于存在漏洞或缺點的護理方式予以規避。（3）Check。依據小組制訂的工作及護理制度對護士進行不定期抽查，確保各項措施的落實情況，對不足部分加以指出并改正。（4）Action。總結以上三個階段所記錄的各項問題，將問題進行逐一分析與討論，并制定有效的解決方式及預防手段。將本次護理中的成功經驗納入工作及護理制度標準，同時將本輪發現的問題作為下一輪PDCA護理的目標，以此循環，并以患者出院或死亡為護理終止時間。

1.4觀察指標分別于護理前及護理結束后采用改良愛丁堡斯堪的納維亞評分（MESSS量表，內容涵蓋意識、語言、上肢肌力、面癱、水平凝視功能等，總分45分，分值與缺損度呈正比）和格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow量表，內容涵蓋睜眼、語言、運動三個維度，總分15分，分值與昏迷度呈正比）對患者神經功能評分；采用日常生活能力量表（Barthel指數，總分100分，分值與能力呈正比）及功能獨立性評分量表（FIM，量表涵蓋運動功能及認知功能兩個維度，總分126分，分值與能力呈正比）對患者日常生活能力、運動能力及認知能力評分；同時記錄住院期間兩組患者醫院感染的發生情況。

1.5統計學分析采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，評分資料用x±s表示，采用t檢驗，感染發生率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者Glasgow、MESSS評分比較護理前兩組患者Glasgow、MESSS評分對比無差異 （P＞0.05）；護理后，兩組患者Glasgow昏迷評分上升，MESSS評分下降，其中觀察組患者Glasgow及MESSS評分升降幅度均高于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1　兩組患者Glasgow昏迷評分、MESSS評分比較（x±s）

2.2兩組患者BI指數及FIM評分比較護理前兩組患者BI指數及FIM評分對比無差異（P＞0.05）；護理后，兩組患者BI指數及FIM評分均有明顯上升，其中觀察組上升幅度對照組，差異有統計學意義。見表2。

2.3兩組患者醫院感染率比較觀察組感染率為16.21%，低于對照組的31.08%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表 2　兩組患者BI指數及FIM評分比較（x±s）

表 3　兩組醫院感染率比較

3　討論

PDCA護理模式是PDCA循環模式的衍生物［6］，Plan階段是發現問題并制訂合理有效計劃；Do階段指將計劃內容付諸行動；Check階段是對上一階段的實施情況逐一檢驗，判定計劃實施的結果與目的是否一致；Action階段是對各個階段中存在的優缺點進行總結，將對階段中存在的問題加以分析處理，對成功經驗加以肯定并納入下個PDCA循環，對不足以及失敗教訓加以總結，分析問題出現的原因并制定相應的解決方式，同時一并納入下個PDCA循環中［7］。其護理理念是通過制定護理計劃，對護理過程中的每項內容標準化并嚴格按照標注實施；同時對護理過程中的有利及不利因素加以分析指導，制定相應措施予以完善，并將此次存在的問題作為下次循環目標；在護理過程中，定期對護士及病患進行調查，以確保護理制度的貫徹落實，使護理質量在循環過程中呈階梯式上升［8］。

PDCA護理的理念現已被廣泛用于各項質量管理中，但應用于顱腦損傷的相關報道較少［9］。鑒于此，筆者將所在醫院收治的74例確診為顱腦損傷的患者納入觀察組研究范圍。在征得患者或患者家屬同意后在常規護理上增加PDCA護理模式，并將護理效果與常規護理的對照組進行比較發現：護理前兩組研究對象的Glasgow、MESSS、Barthel指數及FIM等評分對比無差異（P＞0.05）；護理干預后，兩組研究對象的Glasgow、Barthel指數及FIM等評分均明顯上升，MESSS評分下降，證明經術后護理干預后患者意識、昏迷狀況、運動功能、認知功能及日常生活功能均有顯著改善；其中觀察組患者各評分的上升或下降幅度均由于對照組，與既往研究相符［10］，由此可見，采用PDCA護理模式干預下的觀察組患者各項神經功能及日產生活能力的改善程度優于常規護理的對照組。

同時，術后醫院感染是指術后住院期間或出院后因自身機體原因及外在環境于醫院內感染并暴發的現象，對院內患者的生存率及預后有著不可忽視的影響［11］。醫院患者種類繁多，免疫缺陷及病情輕重不一，其感染部位或感染癥狀也不一致。顱腦損傷作為危重急病之一，其感染風險較一般患者更大，特別是部分損傷患者伴有不同程度的腦部外傷，導致腦部組織與外界聯通，更是加大了感染風險［12］。醫院感染風險雖不可完全規避，但通過采取有效措施也能一定程度地減少醫院感染的發生率，達到減少病死率，改善預后的目的［13］。該研究通過對比兩組患者住院期間的醫院感染發生情況發現，采用PDCA護理模式的觀察組感染率為16.21%，較常規護理的對照組低，對比差異有統計學意義，這可能與PDCA護理特有的循環模式有關［14］。在PDCA護理過程中，通過對護理中存在的問題進行及時有效的分析，并進行針對性解決，將問題納入下個循環開始的目標，同時將有利的護理經驗進行總結并標準化，使護理質量在循環中不斷提升［15］，繼而減少醫院感染率的發生。

綜上所述，PDCA護理模式在控制醫院感染率上具有顯著優勢，或可降低因醫院感染導致的嚴重并發癥，最大限度地改善顱腦損傷手術患者預后。