良惡性肺結節多排CT征象分析

王萬勤，劉斌，周勇，吳興旺，汪潔，趙小英，劉文東

(安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽 合肥 230022)

肺癌患病率和病死率較高，5年生存率僅約為18%[1-2]，早期診斷和早期手術切除，是目前改善肺癌患者預后的有效措施。肺腺癌是最常見的肺癌病理類型，占肺癌總發病率的近50%[3]。周圍型肺腺癌早期主要表現為肺內的小結節。與傳統X線胸片篩檢相比，采用胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)對肺癌高危人群進行篩查，可以提高肺結節的發現率，使肺癌病死率降低20%[4]。隨著MDCT設備的普及和居民健康意識的增強，LDCT在我國居民健康體檢中的應用逐漸增多。但肺結節的臨床處理與決策成為困擾臨床及影像科醫師的問題之一。加深對肺結節MDCT征象的認識和理解，有助于準確區分肺結節的良惡性。根據2011年公布的新的肺腺癌國際多學科分類標準[3]，肺腺癌的病理類型可以分為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)。AAH和AIS同屬浸潤前病變，MIA如能及時發現并手術切除，將取得和AIS類似的疾病特異性生存率(100%或接近100%)。本研究回顧性分析了有確切手術病理結果肺結節患者的術前MDCT影像資料，對良惡性肺結節的MDCT影像特征進行探討分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院2015年12月至2017年6月有確切術后病理結果的87例肺結節患者的術前胸部MDCT影像資料，共87個肺結節，所有結節最大徑均小于3 cm。男41例，女46例，年齡(59.01±9.03)歲，年齡范圍為33～79歲。肺結節病理類型如下：良性病變22例(其中錯構瘤7例，硬化性肺泡細胞瘤1例，結核性肉芽腫5例，炎性假瘤2例，肺膿腫1例，隱球菌肉芽腫1例，慢性炎癥5例)，原位癌(AIS)7例，微浸潤腺癌(MIA)10例，浸潤性腺癌(IAC)48例。因確診AIS及MIA的病例數均較少，且這兩種類型的肺結節影像表現及手術切除后臨床預后類似，為了避免樣本量過少可能帶來的偏倚，在數據處理時把這兩種類型的肺結節合并為一組(早癌組，AIS+MIA)進行統計分析。故本研究所有病例共分為三組，即良性組、早癌組(AIS+MIA)及浸潤性腺癌(IAC)組。最后再對AIS及MIA兩亞組病例另行比較。

1.2CT檢查采用GE公司產Lightspeed VCT 和Discovery HD750 MDCT機，被檢者仰臥于檢查床上，雙臂上舉，頭先進，深吸氣后屏氣掃描。掃描范圍上起鎖骨上區包含兩側腋窩，下至兩肋膈角區包括雙側腎上腺。掃描參數：管電壓120 kVp，管電流125～200 mA，FOV 45 cm，掃描層厚及層距均為5 mm，重建層厚及層距均為0.625 mm，同時采用標準算法及高分辨算法進行重建，并行多平面重組。為了更好地顯示病變細節，部分肺結節進行了靶掃描，FOV 20cm，其余參數同上。

1.3圖像分析將圖像傳至銳珂Vue PACS系統進行觀察、重組及測量。由2名具有5年以上胸部疾病影像診斷經驗的醫師，在預先不告知受檢者臨床資料的情況下，對所有入組的肺結節MDCT影像資料進行觀察、分析和評價。將在CT肺窗(窗寬1 450～1 500 HU，窗位-500～-450 HU)圖像上，表現為局灶性密度增高，且不掩蓋其內走行的支氣管血管束者，定義為局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity, fGGO)或磨玻璃結節(ground-glass nodule, GGN)；再依據病灶內是否含有實性成分，分為純磨玻璃結節(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合密度的磨玻璃結節(mixed ground-glass nodule, mGGN)。肺結節密度增高完全遮蓋肺實質者，稱為實性肺結節(solid pulmonary nodule, SPN)。結節大小用結節長徑與短徑的平均值來代表，并對結節的形態(類圓形或不規則形)、結節與肺的交界面(清楚光整、清楚毛糙、模糊)、結節的邊緣特征(分葉征、毛刺征)、鄰近結構的情況(胸膜凹陷征、血管集束征)及結節與支氣管的關系(細支氣管充氣征、支氣管截斷征、支氣管扭曲變形)進行分析。

1.4病理診斷病灶手術切除后，常規行中性甲醛固定、石蠟包埋、整體切片及HE染色，診斷困難者加行免疫組織化學染色。按照2011年國際肺腺癌新分類標準[3]進行病理診斷。

2 結果

2.1三組患者年齡與性別的比較三組患者平均年齡差異無統計學意義(P=0.099)，但性別比例差異有統計學意義(P=0.043)。良性組男性居多(68.18%)，AIS+MIA和IAC組女性占優勢(分別為70.59%及56.25%)，見表1。

表1 肺結節基本臨床資料比較

2.2肺結節的大小與類型肺結節大小三組總體差異有統計學意義(P<0.001)，組內兩兩比較，IAC組肺結節平均直徑大于AIS+MIA組(P<0.001，圖1，表1)；良性組與IAC組、良性組與AIS+MIA組差異無統計學意義(P=0.075，P=0.052)。肺結節類型比較，pGGN、mGGN及SPN三種類型的結節在三組的分布總體不同(P<0.001，表2)。良性組的結節絕大多數為SPN(95.45%，圖2),早癌組的結節類型以pGGN(47.06%)和mGGN(41.18%)為主(圖3，4)，而IAC組的結節類型大部分為SPN(75.00%，圖5)，少數為mGGN(25.00%，圖6)。

2.3肺結節的MDCT征象如表2所示，三組肺結節形態(類圓形、不規則形)差異無統計學意義(P=0.056)。結節與肺的交界面三組差異有統計學意義(P<0.001)，良性組以清楚光整為主(68.18%)，AIS+MIA和IAC組以清楚毛糙為主(分別為82.35%及77.08%)。肺結節邊緣特征比較，分葉征三組差異無統計學意義(P=1.181)，毛刺征差異有統計學意義(P=0.028)；良性組和AIS+MIA組毛刺征的出現率均較低(分別為22.73%及17.65%)，IAC組毛刺征的出現率為47.92%，高于上述兩組。肺結節與鄰近結構關系比較，胸膜凹陷征及血管集束征三組均差異有統計學意義(P=0.039)。胸膜凹陷征的出現率良性組、AIS+MIA組及IAC組分別為9.09%、11.76%及33.33%，IAC組最高；血管集束征的出現率上述三組分別為4.55%、52.94%及54.17%，良性組明顯低于AIS+MIA組及IAC組。肺結節與支氣管的關系比較，細支氣管充氣征和支氣管截斷征差異有統計學意義(P=0.002)。良性組、AIS+MIA組及IAC組細支氣管充氣征的出現率分別為4.55%、41.18%及47.92%，良性組明顯低于AIS+MIA組及IAC組；支氣管截斷征的出現率分別為0%、11.76%及41.67%，IAC組明顯高于良性組及AIS+MIA組。支氣管扭曲變形的征象三組差異無統計學意義(P=0.127)。

注：aP<0.001

圖1三組肺結節直徑比較

注：A為女，64歲，左肺下葉軟骨瘤樣錯構瘤，CT肺窗左肺下葉見一類圓形SPN，邊緣清楚光整，未見分葉、毛刺及胸膜凹陷征象；B為男，65歲，左肺下葉結核性肉芽腫，CT肺窗左肺下葉見一不規則形SPN，邊緣清楚毛糙，邊緣見棘樣突起；C為女，69歲，右肺下葉炎性假瘤，CT肺窗右肺下葉見一不規則形SPN，邊緣清楚光整

圖2良性肺結節

注：A為橫軸位圖像病灶形態略不規則，邊界清楚毛糙，其內可見穿行的血管斷面(白箭)；B為重組的斜矢狀位圖像，病灶呈類圓形，邊界清楚，其內可見低密度含氣腔隙(白箭)

圖3女，56歲，原位腺癌，CT肺窗右肺上葉見一pGGO

注：A為橫軸位；B為重組的斜冠狀位圖像

圖4女，33歲，右肺上葉微浸潤腺癌，CT肺窗右肺上葉見一mGGN，病灶呈類圓形，邊緣清楚毛糙，可見分葉及毛刺征象，鄰近胸膜牽拉凹陷

注：A為橫軸位；B為重組冠狀位

圖5 男，66歲，浸潤性腺癌，CT肺窗右肺下葉見一類圓形SPN，邊界清楚，邊緣可見分葉及毛刺征象，鄰近胸膜牽拉凹陷

注：A為橫軸位；B為重組冠狀位

圖6男，41歲，浸潤性腺癌，CT肺窗左肺上葉見一mGGN，邊緣清楚毛糙，可見分葉、毛刺及胸膜凹陷征象，病灶內見支氣管穿行，并可見支氣管截斷征象

2.4AIS與MIA兩亞組間的比較AIS與MIA兩亞組比較，僅結節平均直徑差異有統計學意義，MIA亞組結節平均直徑大于AIS亞組[(1.52±0.45)cm比(1.01±0.25) cm]，兩亞組間其它CT征象差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

正常情況下肺泡腔內由氣體充填，在病理情況下，當肺泡腔內的氣體被炎性滲出液、肉芽腫或腫瘤組織等取代時，就會造成局部肺組織密度增加，形成CT圖像上可見的結節影。良惡性肺結節的處理原則及方式不同，惡性肺結節需要早期手術干預，以阻止其惡性進程。故提高對肺結節MDCT征象的認識，正確鑒別其良惡性非常重要。本研究三組患者的平均年齡差異無統計學意義，但男女性別比例有統計學差異。早癌組及IAC組均為女性居多，這與文獻報道一致[5-6]，即周圍型肺腺癌，女性發病率高于男性。

多個研究表明，肺結節的侵襲性與其大小相關，鑒別侵襲性與非侵襲性病變的病灶直徑臨界值在10.0～12.5 mm之間[7-9]。本研究發現，IAC組結節平均直徑(1.88±0.45) cm大于AIS+MIA組(1.31±0.45) cm，MIA亞組結節平均直徑(1.52±0.45) cm大于AIS亞組(1.01±0.25) cm，提示直徑1.00 cm以上的肺結節具有侵襲性的可能性增加。但本研究良性組及IAC組均以實性肺結節占優勢，且該兩組結節平均直徑差異無統計學意義，提示判斷實性肺結節良惡性時，僅憑肺結節直徑易致錯誤結論，尚需結合其它影像學特征。

組織病理學研究顯示，AAH、AIS和MIA均由Ⅱ型肺泡上皮細胞或Clara細胞轉變而來，上述細胞沿呼吸性細支氣管及肺泡壁附壁式生長，伴肺泡腔內少量黏液和脫落腫瘤細胞時，CT影像表現為pGGN;腫瘤細胞堆積或伴浸潤、肺泡壁塌陷及纖維組織增生時，可表現為mGGN；當腫瘤細胞浸潤堆積，完全取代局部肺泡腔內的氣體時，可表現為SPN[3,10-11]。但肺結節并非早期肺癌特有的影像表現，小葉性炎癥、肉芽腫、局灶性纖維化及肺內的良性腫瘤等亦可表現為各種類型的肺結節。本研究實性肺結節主要出現在良性組(95.45%)及IAC組(75.00%)，AIS+MIA組以pGGN(47.06%)和mGGN(41.18%)為主。這符合肺腺癌的組織病理學特點，即隨著侵襲性的增加肺結節病灶逐漸趨于密實。盡管本研究良性組病變絕大多數為實性結節，但實際工作中對待實性肺結節仍需謹慎，因其一旦為惡性則極有可能為IAC，預后不佳。

既往研究認為結節形態趨向圓形則惡性可能性較高[12-13]，但本研究關于結節形態的比較并無統計學意義，這可能與病例數有限及入組良性組病變的病理類型有關，另外本研究所納入的病例均為疑診肺癌而行手術切除的患者，那些考慮為良性而未接受手術治療的肺結節并未包括在內，這也是造成偏倚的一個重要因素。結節與肺的交界面比較，本研究良性組以清楚光整為主(68.18%)，而早癌組和IAC組以清楚毛糙為主(分別為82.35%和77.08%)，提示良惡性病變具有不同的生物學行為和生長方式。結節邊緣特征、結節與鄰近結構關系及結節與支氣管的關系均可為良惡性肺結節的鑒別提供重要信息。本研究發現，除分葉征及支氣管扭曲變形的征象外，毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征及支氣管截斷征均有統計學意義，且隨惡性級別的增加，上述征象出現的百分比總體有上升趨勢，說明惡性征象的出現率隨肺腺癌侵襲性的增加而升高。

2011年肺腺癌新分類標準把AIS歸為浸潤前病變，多數作者亦支持對AIS做隨訪處理，不贊成早期手術，因此有必要對AIS和MIA做出區分。肺結節的CT值、mGGN實性部分的直徑及所占比例等均可為這兩種類型結節的鑒別提供幫助[14-15]，但因本研究AIS及MIA病例數均較少，兩組間比較時，僅結節平均直徑差異有統計學意義，其他CT征象不具有統計學意義。將在未來的研究中積累更多的病例及MDCT影像學數據，以彌補現有研究的不足。

總之，盡管良性肺結節及不同侵襲性肺腺癌MDCT影像表現類似，但通過對結節直徑的測量及對其CT征象的全面細致分析，可有效提高其定性診斷準確率。