右美托咪定不同給藥時間對腹腔鏡結腸癌根治術圍術期細胞免疫功能的影響

孫鑫，楊雪峰，宋杰

(南通市第一人民醫院麻醉科，江蘇 南通 226001)

結腸癌根治術是目前治療結腸癌的重要手段之一，腹腔鏡手術由于其具有出血少，手術切口小等優點，在消化道腫瘤的手術治療中占有的比例越來越大[1-2]。但大量研究表明[3-4]，腹腔鏡結腸癌根治術與開放手術相比，其對圍術期患者免疫功能依然具有較強的抑制作用。有文獻報道[5]，右美托咪定可可減輕結腸癌開放性手術后患者的免疫抑制情況，但其具體機制不明，且其給藥方式、給藥時機及給藥劑量也無統一標準。除此之外，其在腹腔鏡下結腸癌根治術中應用效果尚無相關報道，國內外相關方面研究較少。為探索不同給藥時間對腹腔鏡結腸癌根治術患者圍術期細胞免疫情況，筆者對60例腹腔鏡結腸癌根治術患者采用采用不同時間點給予右美托咪定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2017年1月在南通市第一人民醫院行腹腔鏡結腸癌根治術患者60例，年齡范圍為50～79歲，體質量50～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中男41例，女19例。患者或其近親屬均已簽署知情同意書后，按隨機數字表法分為B組、M組、P組，每組20例。分別在手術開始前30 min、手術結束前30 min，手術結束時三個時間點持續泵注右美托咪定1 μg·kg-1，15 min輸注完成。本研究方案經醫院倫理委員會審查通過。

1.2入選病例標準年齡<80歲，術前無放化療史；既往無心肺功能疾病，無肝腎功能障礙；無藥物過敏史；BMI 18～25 kg·m-2；術前1周內無感染病史；近期無服用抗凝藥物；無皮質激素及抗生素使用史。

1.3二次排除標準如術中、術后出現以下情況則排除出本研究：術中、或術后出血量較多，需輸血；術后由于種種原因需二次手術；術中中轉為開放手術；麻醉后如體溫<35.5 ℃或>37.5 ℃；術后依從性差，不能配合研究。

1.4麻醉方法所有患者術前均禁食8 h、禁飲4 h。患者入室后開放外周靜脈并行動脈穿刺，連接Philips監護儀動態監測心率(HR)、血壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)等生命體征，并面罩吸氧(1～2 L·min-1)3～5 min。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.08 mg·kg-1，芬太尼4～6 μg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1；插管后接麻醉機行機械通氣(氧流量3 L·min-1，吸呼比1 ∶2，潮氣量8 mL·kg-1)，麻醉中調整各呼吸參數使PetCO2在30～40 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6～9 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼8～12 μg·kg-1·h-1),并根據手術情況間斷追加芬太尼和順式阿曲庫銨,手術結束前5 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術后待患者出現自主呼吸時給予阿托品0.02～0.04 mg·kg-1,新斯的明0.04～0.07 mg·kg-1,氟馬西尼0.1 mg·kg-1。三組患者均泵注右美托咪定1 μg·kg-1，15 min泵注完成。B組為手術開始前30 min；M組為手術結束前30 min; P組為手術結束時。術中若出現心動過緩(HR<60次/分鐘)靜注阿托品0.5 mg，低血壓(MAP<術前70%)靜注麻黃堿5 mg。術后待患者吞咽反射完全恢復、自主呼吸良好即拔除氣管導管，拔管后送PACU。

1.5觀察指標分別于術前(T0)、術畢(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)各時間點抽取患者外周血T細胞亞群及NK細胞水平。抽取外周靜脈血，測定T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及NK水平。比例。

2 結果

三組年齡、體質量、性別、手術時間等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。與T0相比，B組和P組T1、T2時的CD3+、CD4+及NK水平均明顯降低(P<0.05),與B組相比，P組患者T1時CD3+及CD4+明顯降低(P<0.05),見表2。

3 討論

隨著近些年來外科治療理念的發展及各種微創手術設備的不斷更新，腹腔鏡技術在胃腸腫瘤的外科治療領域應用也日趨成熟。腹腔鏡結腸癌根治術與傳統開腹手術相比，具有創傷小、應激反應輕等突出優點，既能很大程度減輕患者痛苦，也在一定程度上減輕患者的免疫抑制[6]。但大量研究也證明[7]，術中麻醉及手術創傷等原因依然可以對腹腔鏡結腸癌根治術圍術期細胞免疫功能產生較強的抑制作用。本研究中，P組患者手術結束時CD3+、CD4+及NK水平與術前相比均明顯降低，也證明了以上觀點。術后患者細胞免疫功能的抑制將對患者的術后的康復仍然存在較強的不利影響，同時也影響患者遠期的疾病的轉歸。

T細胞亞群是人體重要的免疫效應細胞，對維持機體免疫功能具有重要作用[8-9]。其中CD3+代表細胞免疫的總體水平，CD4+起輔助細胞免疫應答的作用，CD8+可抑制其他免疫細胞的功能，NK細胞數量變化可直接反映疾病發展及轉歸[10-11]。所以本研究用以上四種細胞作為主要評價指標。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，其可在一定程度上激活巨噬細胞，強化其吞噬和傳遞病原體的作用，從而提升患者的細胞免疫功能[12]。對本研究中，M組及B組患者手術結束時，T細胞亞群與術前相比無明顯差異，表明術前預注與手術結束前30 min注射右美托咪定對患者細胞免疫系統可產生同樣的保護作用，同時謝淑華等[13]也支持此觀點。有研究結果表明[14]，術中持續泵注右美托咪定可緩解腹腔鏡手術術后患者的免疫抑制。本研究結果中，M組患者術后12 h內細胞免疫功能明顯強于術前及術后給藥組，證明了此觀點，此觀點與任長和等[15]研究結果相類似，但具體原因不明，可能與其可抑制術中應激反應有關，有待于進一步研究。而P組患者手術結束時CD3+、CD4+水平明顯降低，其原因可能與右美托咪定給藥后起效較慢有關，也可能因手術結束時給藥并不能減輕手術導致的應激反應。

表1 三組患者一般情況比較

表2 三組患者不同時點T細胞亞群及NK水平的比較

注：與T0相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05

結腸癌患者大多因術前長期飲食較差，伴有或不伴有慢性出血，機體處于嚴重缺水狀態，循環系統穩定性較差[16]。右美托咪定對患者交感神經的抑制作用，可使患者心率、血壓受到較大影響，尤其是老年患者或者存在心臟基礎疾病的患者，其對循環系統較脆弱，術中持續泵注右美托咪定存在一定的安全隱患[2,17]。所以，在最佳時機給予最佳的劑量就顯得尤為重要。對本研究中，與術前相比，B組和P組患者術后24 h，CD3+、CD4+及NK水平明顯降低，而B組患者手術結束時CD3+、CD4+與術前相比無明顯變化，表明術前給予右美托咪定可有效抑制術中細胞免疫抑制，但對于術后因手術創傷帶來的免疫抑制無明顯效果。而M組手術結束時及術后24 h，CD3+、CD4+水平與術前相比無明顯變化。除此之外，M組手術結束時NK細胞水平明顯下降，但術后24 h可恢復至術前水平[6]。以上變化說明手術結束前30 min給予右美托咪定與術前給藥、手術結束時給藥相比，可明顯減輕結腸癌患者腹腔鏡手術后的免疫抑制。

本實驗中，并無術中心動過緩發生，表明1 μg·kg-1對于本實驗中所選病例為較安全劑量。也有可能與本實驗中所選病例75歲以上老年患者較少有關。而手術結束前30 min給予1 μg·kg-1在老年患者中的應用效果及安全性有待于進一步研究。