開顱手術患者術中急性壓瘡的危險因素分析

陳珍鳳,陳霞,王月青,曹教育,劉迎春,胡群帆,儲友群

(安徽省立醫院南區，a護理部,b手術室，安徽 合肥 230036)

壓瘡又稱為壓力性潰瘍，是由于壓力、剪切力以及摩擦力共同作用而發生在骨隆突處的皮膚、皮下組織肌肉和骨骼的局限性損傷[1]，常分為慢性壓瘡和急性壓瘡[2]，慢性壓瘡常見于長期臥床患者，而急性壓瘡多與手術有關，是開顱手術常見的并發癥，有學者將手術結束時立即發生的組織損傷稱為術中急性壓瘡，其發生率高達66%[3]。顱腦手術由于常需要全麻、開顱時氣鉆、電鉆的震動、術中生理鹽水的持續沖洗、患者病情危重，常誘發術中急性壓瘡，壓瘡容易使局部癥狀擴散至全身，一旦發生，在短期內難以治愈，影響手術質量，嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及生命，同時耗費了大量的醫療資源，給患者家庭增加經濟負擔[4]。術中急性壓瘡的發生率是手術室護理服務質量的重要評估指標，受到護理管理者的高度關注，為此，本研究選取安徽省某三甲醫院神經外科住院并接受開顱手術的患者的病案資料，分析術中急性壓瘡的危險因素，為臨床護理人員篩選壓瘡高危人群、制定預防措施、減少壓瘡發生率、提升患者生命質量提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1資料選取2015年7月至2016年6月在安徽省立醫院南區神經外科住院并接受開顱手術的患者為研究對象，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。排除術前發生壓瘡、患有皮膚疾病、因藥物過敏發生的皮膚紅腫、記錄存在爭議或主要信息缺失者，最終獲得211例有效樣本，其中男94例(44.55%)，女117例(55.45%)，男女性別比為1 ∶1.24，年齡(52.18±15.51)歲，年齡范圍為2～78歲。根據臨床癥狀以及影像學檢查結果所有患者均為神經外科疾病，疾病分類為顱腦損傷9例(4.27%)，腦積水5例(2.37%)，腦血管病變38例(18.01%)，腦腫瘤126例(59.72%)，神經功能性疾病33例(15.64%)。本研究得到了本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對象的年齡、性別、體質指數(BMI)、疾病分類、術前血紅蛋白、術前白蛋白、術前空腹血糖、術前意識狀況、術前Braden評分、手術時間、術中體位、美國麻醉協會(ASA)麻醉分級、手術情況、術中急性壓瘡發生情況(分期、部位)等資料。術中急性壓瘡的評判由2位及以上注冊護士共同確定；參照美國國家壓瘡顧問組(NPUAP)分為Ⅰ～Ⅳ期、可疑深部組織損傷期以及不可分期[5]；依據患者離開手術室時候是否發生急性壓瘡分為壓瘡組和對照組。

2 結果

2.1術中急性壓瘡的發生情況211例開顱手術患者中發生術中急性壓瘡患者19例(9.00%)，共32處壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡13處(40.63%)、Ⅱ期壓瘡17處(53.13%)、可疑深部組織損傷期2處(6.25%)，發生部位多集中于腋下、四肢、髖部、骶尾部、胸前等部位，見表1。同期院內發生壓瘡31例，構成比為61.23%。

表1 術中急性壓瘡發生部位及分期

2.2單因素分析兩組年齡、BMI、術前空腹血糖、術前Braden評分、手術時間、ASA麻醉分級以及手術情況等因素差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3非條件多因素Logistic回歸分析以術中是否發生急性壓瘡為因變量，進行非條件多因素Logistic回歸分析。以單因素分析中有統計學意義的因素/指標作為自變量。考慮到壓瘡組樣本較少宜減少自變量，故回歸前特別征求臨床專家意見，將不太關注的ASA麻醉分級及急診手術等二指標剔除。剩下的5個指標(表3)，經共線分析，其方差膨脹因子均小于3，提示共線性較小。回歸采用強迫引入法建立回歸方程。結果顯示：術前Braden評分(低)、術前空腹血糖(高)以及手術時間(較長)是開顱手術患者術中急性壓瘡的危險影響因素(P<0.05)，尤其是血糖這個指標，其OR值高達43以上。見表4。

3 討論

3.1術中急性壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標本研究術中急性壓瘡的發生率為9%，與國外學者Schoonhoven等[6]報道的手術壓瘡的發生率4.7%～66.0%較接近，低于國內魏革等[7]報道的手術患者66%的急性壓瘡發生率。但目前，關于術中急性壓瘡的定義尚存異議，魏革等[7]將術中急性壓瘡定義為手術結束時立即發生的皮膚損傷；陳謙等[8]則將手術壓瘡的范圍擴展至患者在手術治療后幾小時至1周內所發生的壓瘡；而國外學者Schoonhoven等[6]認為，術中壓瘡可能發生于術后幾小時內，但是大多數發生在術后1～3 d，也有可能發生在術后第6天；Schultz則早在1999就將手術壓瘡定義為發生于術后3 d內的手術中受壓部位的壓瘡[9]。本研究對急性壓瘡的界定是手術結束時立即發生的皮膚損傷，與學者魏革等[7]一致。筆者在工作中發現，盡管護理管理層與手術室一線護士采取了大量的預防措施，但神經外科手術患者術中急性壓瘡仍占據了同期院內壓瘡的相當大的比例(61.23%)。

表2 壓瘡組和對照組危險因素的單因素分析

注：a采用Fisher確切概率法

表3 術中急性壓瘡危險因素的賦值表

3.2術前Braden評分可較好預測術中急性壓瘡的發生本研究顯示術前Braden評分分值越低發生壓瘡的可能性越大，與國外學者Schultz[10]研究相一致。王玉琴等[11]通過比較研究發現，Braden評估量表可以較好地預測壓瘡發生的風險，可靠且有效。壓瘡風險評估是預防壓瘡最關鍵的一步，知曉了患者存在的風險因素，采取有針對性的預防措施是防治壓瘡發生的唯一途徑。但目前國內外均缺少有針對性的關于手術患者壓瘡風險評估的工具。研究與探討更有針對性的手術患者壓瘡風險評估量表來預防術中急性壓瘡的發生十分必要。

3.3手術時間長是急性壓瘡的危險因素本研究結果顯示手術時間越長急性壓瘡發生率越高，Schoonhoven等與O′Connell[12-13]研究也顯示手術時間>2.5 h是壓瘡的危險因素，如果手術時間超過4 h，即使患者體質很好也有組織損傷的風險，每延長30 min會使壓瘡危險性增加約33%。蔣琪霞與劉云[14]研究表明，外部壓力作用皮膚2 h后，受壓肌肉會產生缺血改變，作用6 h完全變性。宋文靜等[15]研究表明手術時間≥4.0 h是成人開顱手術患者皮膚出現壓紅或壓瘡的獨立影響因素。認真做好手術物品的準備及手術過程中熟練的配合，盡可能避免因手術時間延遲而發生的壓瘡的發生。對手術時間大于2 h的患者，應提供針對性預防措施，而大于6 h的手術患者必須按難免性壓瘡處理。喬玫等[16]報道，將泡沫敷料的化學方法和聚氨酯凝膠墊的物理方法聯合應用于手術時間>4 h的患者，對壓瘡的防護具有明顯的效果。

表4 術中急性壓瘡危險因素的多因素Logistic回歸分析

3.4術前空腹血糖對術中急性壓瘡發生有影響本研究表明開顱手術患者術前空腹血糖越高急性壓瘡發生率越高。Nassaji等[17]研究顯示，糖尿病患者壓瘡發生率較血糖正常者高，可能是由于糖尿病患者廣泛小血管內皮增生，皮膚敏感性降低，當出現刺激時，易潰爛發生壓瘡。宋文靜等[15]研究表明“糖尿病史” 是成人開顱手術患者皮膚出現壓紅或壓瘡的獨立影響因素。高血糖不僅損害重要臟器功能，而且會破壞線粒體功能，干擾干細胞微細結構，擾亂細胞的功能，當組織持續受壓時，細胞容易發生損傷。

3.5成立三級質控網絡，實施壓瘡規范化管理我院成立了壓瘡三級質控網絡，由護理部、醫院壓瘡專業組、科室壓瘡專項質控小組[18]構成 ，制定完善的壓瘡風險評估體系、壓瘡處理及上報流程，每周有壓瘡專科護士下病房檢查、督導壓瘡高危患者及壓瘡患者護理措施落實情況、并對疑難傷口給予現場指導，每月護理部安排一次針對壓瘡專項護理的夜查房，每季度護理部風險核查組進行壓瘡專項檢查，多層面、多環節地實施監控，以預防壓瘡的發生，同時促進已發生壓瘡的好轉或痊愈。