快速康復外科護理模式在腰椎退行性疾病圍手術期中的應用

羅琨，袁凌，丁巧俊

(皖南醫學院弋磯山醫院脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

快速康復外科 (fast track surgery,FTS)指通過一系列有效措施來減少手術對患者造成的應激反應和相關并發癥損害，以促進患者的早期康復，主要內容包括術前良好的醫患溝通、微創手術治療、術后鎮痛、早期下床活動以及功能鍛煉等[1-2]。腰椎退行性疾病在臨床上非常多見，主要以下腰痛、局部運動障礙等為臨床表現，嚴重影響著患者的生活質量和工作效率。保守治療無效者多采取手術治療,而術前術后的護理及功能鍛煉對患者的恢復具有著極大的影響。然而，由于傳統觀念的限制，FTS理念在脊柱外科護理方面的研究報道較少。因此，筆者選取我院接受腰椎后路手術治療的腰椎退行性疾病患者，在其圍手術期采取基于FTS理念的護理模式，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年2月至2017年8月在皖南醫學院弋磯山醫院脊柱骨科接受腰椎后路減壓融合手術治療的腰椎退行性疾病患者共54例，其中腰椎管狹窄癥18例，腰椎滑脫36例，將其按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，觀察組25例，男/女：9/16，年齡范圍為44～75歲。對照組29例，男/女：8/21，年齡范圍為45～76歲。本研究得到了皖南醫學院弋磯山醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入標準及排除標準納入標準：(1)所有患者均接受手術治療，手術方式均為腰椎后路減壓融合內固定術，手術節段數為1～2個；(2)術前患者癥狀體征明顯，保守治療無效，具備手術指征，既往無腰椎手術史；(3)患者及近親屬知曉并同意參加本課題研究，簽署相關知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重的急性或慢性疾病不能耐受手術者；(2)住院期間不能按照護理要求完成康復鍛煉者；(3)拒絕參加本次研究或者心理有疾患者。

1.3分組及方法對照組： 患者圍術期仍采取傳統的護理方法，即術前皮膚護理，給予患者積極心理輔導及術前宣教；術前禁食12 h，禁飲8 h；手術當天留置尿管，術后5 d拔除尿管；術后去枕平臥及禁食禁飲6 h；按需給予鎮痛藥、術后7 d離床活動，常規指導四肢關節屈伸運動等措施。觀察組： 患者于圍術期采用基于FTS理念指導下的護理措施，具體內容如下所述。

1.4FTS術前護理(1)全面評估患者身體狀況：住院后詳細詢問患者病史，認真評估患者術前各項身體狀況包括身高、體重、生命體征、營養狀況、心理、飲食、睡眠情況等，除此之外，應通過詢問或交談的方式初步了解患者的心理情況。(2)外科宣教：自住院當天起，應逐步告知患者關于腰椎退行性疾病的基本知識和常規外科治療方法，并教會患者正確佩戴腰圍以及在腰圍保護下如何進行側起、側臥和軸線翻身。術前即制定詳細的術后飲食營養計劃，并針對不同的患者制定相應的術后功能鍛煉項目。(3)心理支持：介紹治療成功的案例給患者，增強患者信心，保障各項護理措施得以順利實施。

1.5FTS術后護理(1)有效鎮痛：使用PCA或非甾體類鎮痛藥，有效控制疼痛，提高患者舒適度。(2)術后注意保暖，床單位準備棉胎，保持病房室內溫度在24～26 ℃左右；(3)術后營養支持：全麻患者術后麻醉完全清醒后評估有無腹脹、腹痛、嘔吐等情況，如無異常協助患者喝溫開水10 mL，可間斷給予，如無不適，4 h后指導并協助患者進食瘦肉或魚片粥1碗，分少量多次進行，注意避免嗆咳，由少至多逐步適應；第二天均可進行正常飲食，盡量多食富含纖維素、蛋白質易消化食物，禁食容易發生腸脹氣的食物，保證患者營養充足；(4)早期活動和康復鍛煉：麻醉清醒后即可以協助患者沿軸線翻身，每1 h觀察患者雙下肢感知覺情況，同時督促患者進行踝泵運動，雙上肢各關節的屈伸運動，擴胸運動、深呼吸運動，手術當天根據患者自身耐力決定鍛煉的時間。術后第1天，待生命體征平穩后鼓勵患者進行雙下肢直腿抬高運動，防止神經根的粘連，每天3次，每次時間因人而異。術后第2天，指導患者增加雙下肢股四頭肌的等張訓練，評估患者神經根的水腫情況和肌力，結合術后腰椎X線復查結果，決定患者起床活動與否。如果腰椎內置物位置及雙下肢感覺運動無異常，協助患者佩戴腰圍坐于床邊，如無出現暈厥、心慌等不適，協助患者站于床邊，每天2次，每次10 min。患者早期下床活動，可以降低術后患者發生體位性低血壓的發生率，不會增加患者的疼痛感和感染的概率。術后第3～4天，排除腦脊液漏的患者予以拔除引流管，經評估患者全身情況后，如無異常陪同患者在腰圍保護下在走廊上行走，每次10 min，每天2～3次。注意防跌倒，做好防跌倒評分，對于下肢無力患者，需借助助行器、拐杖等輔助行走[3]。對于持續臥床的患者，仍需要堅持配合床上的功能鍛煉，如踝泵運動、深呼吸運動、雙下肢踩單車運動等。

1.6評價指標所有患者準確記錄術后首次下床時間和住院時間，并于住院當天和術后出院時采Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分(滿分100分)和視覺模擬評分法(VAS)評分(滿分10分)評估患者手術前后病情的短期轉歸情況，采用日常生活活動能力(ADL)量表(滿分100分)評估患者手術前后日常生活自理能力的恢復情況，采用滿意度問卷(滿分100分)了解患者對于此次住院治療總體的評價。

1.7統計學方法應用統計軟件SPSS 18.0對結果進行統計分析。兩組患者術前術后ODI、VAS、ADL評分組內比較采用配對樣本t檢驗，一般臨床資料及術前和術后ODI、VAS、ADL、滿意度評分及其術前術后差值(差值=|術后數值-術前數值|)組間比較采用獨立樣本均數的t檢驗或四格表χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、合并慢性疾病和腰椎管狹窄癥與腰椎滑脫比例組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術前和術后腰腿痛功能障礙評分差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術前與術后VAS評分及其差值組間比較均差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

兩組患者住院時間、術前ADL評分、術前滿意度組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后首次下床時間、術后ADL評分及差值、術后滿意度及差值組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

FTS理念旨在對圍手術期患者實施一系列具有循證醫學意義的優化措施，力圖最大限度減少手術引起的應激和創傷，促進患者早期康復。FTS強調在術前充分評估患者的病情，并給予充足的健康教育和心理支持，術后提供患者個體化的護理措施，加速患者康復進程，縮短住院時間。腰椎退行性變能夠引發許多骨科常見病，包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫以及腰椎管狹窄等。后路減壓手術作為一種常用的治療手段，可以緩解疼痛、恢復力學平衡以及改善腰椎的生理功能[4]。既往研究表明，接受腰椎后路減壓手術的部分患者在術后手術療效不明顯，經過一段時間的康復訓練后不適癥狀可能才逐漸消除。這提示我們，圍手術期護理和術后功能鍛煉對于腰椎后路手術患者康復格外重要[5]。本研究在FTS科學理念的指導下，初步總結出了一套適用于腰椎后路手術圍手術期的FTS護理模式。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術療效比較/(分，

表3 兩組患者術后恢復情況比較

腰椎退行性疾病患者年齡普遍較大，病史較長，常合并多種慢性疾病，不同的患者術后療效也不盡相同，因此，術前評估和健康教育十分必要。通過對患者及家屬進行詳細的宣教，讓患者充分了解病情概況、手術目的和流程、術后可能出現的問題以及準備的預防和解決方案，能夠有效減少患者的焦慮、恐慌，減少應激反應發生[6-7]。腰椎后路減壓融合手術通常創傷較大，術后疼痛產生的一系列病理生理變化會直接影響患者的康復。因此，FTS模式在患者疼痛發生之前即采用給藥預防鎮痛，并減少阿片類藥物的使用，有效緩解術后疼痛，確保患者能夠在較舒適的環境下恢復健康。術后留置的引流管作為異物，不僅限制了患者的自由活動，也增加了患者不適感。所有在保證手術及術后安全的基礎上，須盡早拔除，減輕患者心理負擔，提高患者滿意度。此外，早期下床活動也是FTS理念的重要組成部分，鼓勵患者早期下床活動可以改善循環、呼吸功能，減少并發癥發生，防止肌肉萎縮，有助于早期康復，但下床活動前患者須接受全面的評估，且由家屬或護士陪同，下床時也應先讓雙下肢先著地，雙上肢撐床緩慢坐起，無頭暈或者出現劇烈疼痛的情況下緩慢行走，上床休息時動作與下床相反[8]。

本研究結果顯示，觀察組和對照組患者接受腰椎后路減壓融合內固定術后，術后出院時ODI評分和VAS評分均高低于術前住院時，這表明腰椎后路減壓融合手術能夠有效緩解術前脊髓或神經壓迫帶來的功能障礙和不適。盡管兩組患者術前和術后的ODI評分比較差異無統計學意義，但它們的差值比較差異具有統計學意義，這說明FTS護理能夠提高腰椎后路減壓手術對于腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫的療效。而VAS評分術前、術后以及它們的差值兩組之間比較差異均無明顯統計學意義，我們認為這可能是由于不同的患者對于疼痛的耐受程度不同所致。此外，我們詳細比較了兩組患者的住院時間、首次下床活動時間、ADL評分和滿意度，結果表明觀察組患者首次下床時間略早于對照組，這與FTS術后護理措施中采取的促進患者早期下床一致，ADL評分和滿意度均高于對照組，這進一步證明了FTS護理模式對于促進患者早期康復、提高患者滿意度具有積極的效果。

綜上所述，在腰椎后路減壓融合手術治療腰椎退行性疾病患者圍術期中應用FTS護理模式具有良好的優勢，值得大力推廣[9-11]。