老年甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡術后恢復情況及對患者Cor、NE、IL-6和TNF-α變化的影響

周小棟

(余姚市人民醫院甲狀腺乳腺外科,浙江 余姚 315400)

甲狀腺良性腫瘤通常無明顯臨床癥狀，僅當腫瘤逐漸增大至壓迫神經、氣管、食管等鄰近組織時，才會出現聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難等臨床癥狀〔1～3〕。傳統治療甲狀腺良性腫瘤， 通常采用手術、激光消融及口服甲狀腺素片等，具有損傷較大、治療風險大、容易復發且術后瘢痕較為明顯等缺點。隨著近年來臨床外科手術的不斷發展，胸乳入路腔鏡治療甲狀腺良性腫瘤患者取得良好效果〔4〕。本研究探討老年甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡術后恢復情況及對皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇余姚市人民醫院2010年1月至2015年1月收治的老年甲狀腺良性腫瘤患者81例，依據隨機數字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=39)。觀察組男4例，女38例；年齡65～75〔平均(68.84±3.46)〕歲；其中甲狀腺瘤29例，結節性甲狀腺囊腫13例。對照組男3例，女36例；年齡65～73〔平均(68.71±4.13)〕歲；其中甲狀腺瘤28例，結節型甲狀腺囊腫11例。兩組一般資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①甲狀腺良性病變，且甲狀腺功能正常；②未發現淋巴結轉移或遠處轉移；③年齡≥65歲；④簽訂知情同意書者；⑤經余姚市人民醫院倫理委員會批準。排除標準：①甲狀腺惡性病變；②合并肝腎功能、心肺功能及造血系統嚴重異常者；③手術禁忌者；④精神疾病者；⑤有過頸部手術或放療史者。

1.2方法 對照組：采用傳統開放手術治療，行氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，于患者胸骨上2 cm左右處作一橫形切口，切口長度6～8 cm。處理血管，分離腺體，充分暴露患者甲狀腺腫瘤，按照腫瘤的大小、數量及位置給予腫瘤切除，以間斷縫合法將殘留的甲狀腺組織縫合，充分止血，放置引流管，逐層關閉切口。觀察組：采用胸乳入路腔鏡手術治療，采用全身麻醉，取患者平臥位，將患者頸部適當抬高，充分暴露患者頸部。將顯示器置于頭部，于患者乳溝正中平水平取一豎直皮膚切口，切口長度10 mm左右，采用分離棒分離皮下組織，置入10 mm Trocar，進入腹腔鏡。在腔鏡下于患者乳暈上緣取12 mm、5 mm切口，分別置入12 mm Trocar和5 mm Trocar，采用無損傷鉗和超聲刀分離皮下結締組織。兩側以胸鎖乳突肌外側緣、上緣以甲狀腺軟骨為界，采用超聲刀切開頸白線，將7號線從皮膚穿入，繞過頸前肌群，穿出皮膚，然后再牽拉頸前肌群，暴露甲狀腺。按照術中探查情況采用甲狀腺部分切除或次全切除，從12 mm Trocar切開取出切除的甲狀腺腫瘤組織，裝入標本，送冰凍病理檢查。從中間切開放置引流管，縫合切口，術畢。

1.3觀察指標 ①術中出血量、住院時間和術后引流量；②兩組術后并發癥發生情況；③兩組術前和術后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平，分別于術前和術后24 h抽取患者肘靜脈血，以離心半徑15 cm、3 000 r/min，離心12 min，分離血漿標本，置于-20℃下保存待測；④兩組術后6個月隨訪患者對切口瘢痕滿意度及復發情況。其中切口瘢痕滿意度評價由患者隨訪時填寫的術后滿意度表產生，包括滿意、一般滿意和不滿意3個級別，總滿意率=(滿意患者+一般滿意患者)/總患者×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中出血量、住院時間和術后引流量比較 見表1。觀察組術中出血量和術后引流量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。

2.2兩組術后并發癥比較 觀察組術后嗆咳1例，短暫性聲嘶1例，低鈣性抽搐1例；對照組嗆咳3例，切口瘀血2例，短暫性聲嘶4例，低鈣性抽搐3例。觀察組術后并發癥發生率(7.14%)明顯低于對照組(30.77%，χ2=7.481，P<0.05)。

2.3兩組隨訪6個月切口瘢痕滿意度和復發情況比較 觀察組隨訪6個月切口瘢痕滿意度〔39例(92.86%)〕明顯高于對照組〔29例(74.36%),χ2=5.136,P<0.05〕；而觀察組復發率〔0例(0%)〕與對照組比較無統計學差異〔2例(5.13%),χ2=0.592,P>0.05〕。

2.4兩組術前和術后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較 見表2。兩組術前血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較無統計學差異(t=0.923、0.371、0.653、0.373，均P>0.05)；兩組術后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平升高(觀察組：t=7.593、6.016、13.748、6.480，對照組：t=17.204、12.711、30.103、16.715，均P<0.05)；觀察組術后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平低于對照組(t=10.206、8.358、21.321、15.701，均P<0.05)。

表1 兩組術中出血量、住院時間和術后引流量比較

表2 兩組術前和術后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較

與本組術前比較：1)P<0.05；與對照組術后24 h比較：2)P<0.05

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤臨床表現主要為頸前腫物，少部分患者可伴壓迫食管，甚者會出現吞咽不適、呼吸不適等癥狀〔5,6〕。臨床上采用傳統開放手術頸部效果并不十分理想，會留下瘢痕，影響美觀，從而為患者造成較大的心理負擔，尤其以女性更為明顯〔7〕。由于腔鏡甲狀腺手術無法直接觸摸，故而難以探查較小的甲狀腺腫物，腫瘤大小和位置難以準確，難以完全切除腫瘤〔8～10〕；其次，胸乳入路中間切口，由于部分人體質原因和張力較大，易形成瘢痕組織，給患者造成困擾。腔鏡甲狀腺手術入路主要包括腋窩入路、頸部入路和胸乳入路等，其中腋窩入路可最好的隱蔽傷口，但由于其操作困難且無法操作對側病灶〔11,12〕；頸部入路操作相對較短，并且皮下組織分離小，但美觀效果較差；胸乳入路是常用的一種入路方法，手術操作空間大，可對兩側病灶同時處理，胸部手術瘢痕小，部位更加隱匿，并且符合審美觀〔13〕。本研究表明胸乳入路腔鏡術效果明顯。手術患者機體應激反應可激活腎上腺髓質，使血漿NE釋放上升，興奮交感神經，且激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，從而使糖皮質激素升高，引發血壓上升、血糖和心率加快等一系列反應〔14〕。Cor主要受下丘腦產生的促腎上腺皮質激素釋放激素和垂體產生的促腎上腺素激素的調節，當機體受到手術創傷則會導致血漿Cor含量升高。IL-6主要是由單核巨噬細胞產生，參與炎癥反應。研究顯示，血清IL-6含量上升間接反映了手術創傷刺激及損傷程度〔15〕。并且IL-6含量在手術刺激后即上升，至術畢達高峰。TNF-α由單核巨噬細胞產生，主要通過旁分泌或自分泌方式在局部激活內皮細胞和白細胞，從而誘導炎癥反應。本研究表明胸乳入路腔鏡引起的應激反應較小。