超微補陽還五湯對腦梗死恢復期VEGF、生活質量活動能力及抑郁量表的影響

陳旭寧 盧正海

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310051；2.山東省濰坊市中醫院，山東 濰坊261000）

近年來，急性腦血管疾病（ACVD）患病率呈逐年上升趨勢，隨著不斷提高的現代治療技術，雖然降低了ACVD的病死率，但未明顯降低存活患者的致殘率，因此，ACVD患者神經功能的提高具有重要的經濟和社會意義[1]。補陽還五湯是治療缺血性腦卒中有效的名方，作為補陽還五湯的新劑型，且為提高藥物成分的溶出，補陽還五湯的超微化是按原方比例將傳統補陽還五湯中藥飲片進行微粉化[2]。本研究對腦梗死恢復期患者采用超微補陽還五湯治療，研究微粉化對其臨床效應的作用，其對血管內皮生長因子（VEGF）、生活質量和神經功能的影響分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：動脈粥樣硬化血栓性腦梗死的診斷采用1995年中華醫學會第4次全國腦血管學術會議腦血管診斷標準及疾病分類[3]。1）發病時大多數患者無嘔吐和明顯頭痛；2）發病常于安靜狀態時；3）發病呈階段性進行，多逐漸進展，或發病較緩慢，多見于血液病、動脈炎，腦動脈粥樣硬化；4）有椎-基底動脈系統和（或）頸內動脈系統癥狀和體征；5）輕度障礙或意識清楚在發病后1～2 d內出現；6）腰穿腦脊液一般不應含血；7）應做頭顱MRI或CT檢查。

1.2 臨床資料 選取2016年8月至2017年8月于筆者所在醫院就診的腦梗死恢復期患者137例，按單盲法將所有患者分為對照組68例和研究組69例。對照組男性 45例，女性 23例；年齡（50.13±5.29）歲；病程（48.09±15.55）d；合并糖尿病 16例，原發性高血壓病33 例；QLI指數（2.27±0.95）分；ADL 評分（41.52±10.26）分；HAMD 評分（17.48±5.15）分；FMA 評分（63.70±10.58）分；神經功能缺損程度評分（24.46±5.64）分；中醫證候評分（16.64±4.12）。研究組男性49例，女性20例；年齡（49.67±6.18）歲；病程（48.53±13.79）d；合并糖尿病18例， 原發性高血壓病 50例；QLI指數（2.11±0.81）分；ADL 評分（38.97±6.34）分；HAMD 評分（16.37±2.88）分；FMA評分（59.94±7.68）分；神經功能缺損程度評分（25.87±5.60）分；中醫證候評分（17.46±3.78）。 兩組患者年齡、性別比例、病程、合并癥、各項評分等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用控制血壓、降糖等常規對癥處理，同時常規功能康復訓練1個療程為4周，共3個療程。研究組患者采用控制血壓、降糖等常規對癥處理，同時常規功能康復訓練聯合超微補陽還五湯（組方：生黃芪 120 g，地龍 3 g，赤芍 4.5 g，紅花 3 g，桃仁 3 g，川芎 3 g，當歸 6 g），每次服 15 g。 每日 2次，期間停用影響療效判斷的藥物，如神經營養、血液循環藥物等，超微顆粒按標準粉碎，每次5 g，每日2次，1個療程為4周，共3個療程。

1.4 觀察指標 1）VEGF水平：對比兩組患者治療前后VEGF水平，治療前后抽取患者靜脈血5 mL，離心機離心后采集血清，-70℃保存，血清VEGF水平采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA法）檢測。2）生活質量評分[4]：評定內容包括支持、健康、日常活動、活動4個方面，共10分，生活質量越高，分值越高。3）日常生活活動能力評定標準：采用巴氏指數（BI）指數法，其中＜20分，日常生活完全依賴；20～40分，屬重度依賴，生活需要很大幫助；41～60分，生活需要中等程度幫助；＞60分：生活大部分自理。4）運動功能評分（FMA）標準：運動功能積分評價采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法[5]進行評價。96～99分為Ⅳ級，提示輕度運動障礙；85～95分為Ⅲ級，提示中度運動障礙；50～84分為Ⅱ級，提示明顯運動障礙；＜50分為Ⅰ級，提示嚴重運動障礙。5）臨床神經功能缺損評分：最低分0分，最高分45分，重型31～45分，中型16～30分，輕型0～15分。6）中醫證候評定標準：根據《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則》[6]，主要癥狀分為重、中、輕、正常，分別予3分、2分、1分及0分，療效評定標準為治療前后積分差值/治療前積分×100%。痊愈：證候分值下降≥75%。顯效：證候分值下降≥60%，＜75%。有效：證候分值下降≥30%，＜60%。無效：證候分值下降＜30%。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VEGF水平比較 見表1。研究組患者治療后VEGF水平明顯低于對照組，且兩組患者治療后VEGF水平均明顯低于治療前（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VEGF水平比較（ng/L，±s）

表1 兩組治療前后VEGF水平比較（ng/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間比較，△P＜0.05。下同

?

2.2 兩組治療前后臨床指標評分比較 見表2。兩組患者生活質量評分、日常生活活動能力評分治療后30、60 d均明顯高于治療前（P＜0.05），且研究組治療后 60 d 高于對照組（P＜0.05）。 兩組治療后 15、30、60 d運動功能評分均明顯高于治療前，研究組患者治療30、60 d后評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組治療后15、30、60 d神經功能缺損程度評分、中醫證候評分均明顯低于治療前，研究組患者治療30、60 d評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床指標評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床指標評分比較（分，±s）

?

2.3 兩組中醫證候療效比較 見表3。研究組中醫證候總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫證候療效比較（n）

3 討 論

75%的腦卒中幸存者的致殘因素為神經功能不同程度的缺損[7]。以往研究表明，成體腦具有一定的可塑性，受損的腦組織通過功能訓練或藥物干預可使沉默的神經干細胞得到激活，同時使體內潛伏的突觸和神經傳導通路受到激發，促進重建突觸和突觸發芽，進而恢復神經功能[8]。但目前由于醫療資源分布不均衡和資源欠缺，加上國民收入不高的現狀，使康復訓練和治療不能得到長期堅持，導致很多有恢復潛力的患者最終致殘。同時，還有研究表明，卒中發生的3個月內是患者康復的最佳時期，康復過程在卒中發生后的3個月內進入平臺期[9]。因此，綜合治療對腦卒中恢復期患者十分重要，可提高患者生活質量，同時降低致殘率[10]。

腦梗死屬中醫學“偏枯”“中風”范疇，其病理包括血、氣、虛、痰、火、風六端，但腦梗死恢復期的基本病機為氣虛血瘀[11]。腦梗死恢復期患者的基礎為氣陰不足，又因外邪侵襲、飲食失常、七情失調等阻滯氣血運行所致，氣血不暢導致瘀滯，脈絡瘀阻則氣血生化乏源、水谷精微失布，因瘀致虛，氣虛則更生瘀滯，推動無力，兩者互為因果致病情纏綿。流行病學研究顯示，缺血性中風的病機特點為瘀血為標，氣虛為本，本虛標實，治療的指導思想為“推陳出新”，主張要生新養血，同時益氣活血，推陳是用祛瘀或化痰方法處理病變因素，出新就是促進腦組織的自我修復[12]。從西醫角度，推陳是采用各種治療方法改變不利于神經再生和血管新生的因素，出新就是促進干細胞分化、移行和增殖[13-14]。

補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯》[15]，黃芪在方中用量獨重，脾胃大氣得到大補，使祛瘀而不傷正，氣旺血行，并助諸藥之力為君藥，輔以赤芍、川芎、當歸活血和營，少佐以地龍、紅花、桃仁以通絡化瘀，可使與瘀祛絡通，氣旺血行。諸藥合用，共奏通絡活血益氣之功，共同發揮促細胞修復、減輕細胞凋亡和神經元損傷、清除氧自由基、擴張血管增加腦血流量等功效。補陽還五湯中的黃芪可增殖多種干細胞，由于“氣為血之帥”“血為氣之母”之意，因此，補陽還五湯中重用黃芪大補元氣，合用通絡活血藥物推陳，同時又可出新。研究發現，補陽還五湯可促進神經再生和血管新生[16]。

大腦組織在腦缺血時受到諸多因素，如環境、細胞因子的影響，其中調控因子中較為重要的是VEGF。以往研究表明，缺血腦組織中的神經可通過VEGF作用而再生，如將成年鼠的海馬組織中傳染VEGF基因，能明顯改善認知功能，并明顯新生局部神經[17]。VEGF的表達在RNA水平得到抑制，則能促進血管在腦缺血后的新生，同時在腦缺血后促進神經新生。以往研究表明，在急性期VEGF可加重腦水腫，增加血管通透性，但增高的VEGF在恢復期可促進腦組織修復，可使患者的功能得到康復[18]。本研究結果顯示，腦梗死恢復期患者應用補陽還五湯可降低VEGF水平，這說明，VEGF水平的降低可促進神經功能康復。

將傳統飲片用現代科學技術進行細胞破壁稱為超微中藥，超微中藥的新型顆粒狀粒徑為1～75 μm，具有提高生物利用度、節省藥材的優點[19]。以往研究表明，超微粉化中藥可增強藥物療效，提高有效成分的溶出[20]。本研究結果發現，應用超微補陽還五湯的研究組患者在降低血清VEGF水平、改善患者生活質量、神經功能、運動功能、生活活動能力、中醫證候評分和中醫證候療效方面明顯優于對照組患者，且無明顯不良反應，超微補陽還五湯的臨床治療效果確切。

綜上所述，腦梗死患者治療中，補陽還五湯能增強神經血管生長因子VEGF水平，改善生活質量，促進神經功能康復，提高患者的日常生活活動能力、減輕抑郁程度、改善肢體運動功能障礙、神經功能缺損程度。