古代小兒淋證方劑用藥規律探析

唐琪琳 年 莉

（天津中醫藥大學，天津 300193）

淋證是指小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。漢代張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇對本病的癥狀作了形象描述“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[1]。根據其臨床表現不同，又分為熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等，常見于西醫學上的泌尿系感染、泌尿系統結石等，好發于女性，其中嬰幼女患病率亦較高[2]。由于大多數患兒不能準確描述尿道不適感，體征及臨床表現亦不如成人典型，容易導致治療延遲。如果急性期得不到有效的治療，亦會造成病情遷延，若遷延至成年可發展為嚴重的腎臟疾病，甚至最終導致慢性腎功能衰竭[3]。本文通過梳理《中華醫典》光盤中所有治療小兒淋證的論述，收錄治療小兒淋證的方劑，建立小兒淋證方劑數據庫，利用計算機軟件進行統計分析，再運用中醫理論對所得的統計結果進行剖析，探討其治療小兒淋證的證治規律，以期能為現代中醫對兒科淋證的遣方用藥和創制新方提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“九五”國家重點電子出版規劃項目、湖南電子音像出版社出版的 《中華醫典》（第5版）[4]為數據庫，符合以下錄入標準和排除標準的小兒淋證方劑均采用。錄入標準：1）選擇主治中具有“小兒淋”“小兒諸淋”等字樣且功效明確，方名完整、藥物組成、方源詳細完備者；2）給藥途徑為內服；3）藥物劑型不限（湯、丸、散、膏等）。排除標準：1）方劑相關資料不全者，如藥物組成不詳，主治證候不明確等；2）方名不同而組成相同的方劑不予累計，方名相同而組成不同的按不同方劑計；3）單方不予收錄。

1.2 數據清洗 1）藥名規范：中藥的名稱因時代不同、地域差異、書寫不規范而有差異。為求統計數據的準確性，在統計前有必要將不同名稱的藥物作統一規范。本文的中藥異名規范是以《新世紀（第2版）全國高等中醫藥院校規劃教材·中藥學》[5]和《中藥別名速查大辭典》[6]為準。例如芎統一為川芎，赤芍藥統一為赤芍，山梔子、梔子仁統一為梔子等。2）藥物分類：本文的藥類規范根據為《新世紀（第2版）全國高等中醫藥院校規劃教材·中藥學》[5]。

1.3 資料處理及數據分析 參照上述的納入和排除標準，最后統計出符合要求的治療小兒淋證的方劑是101首，錄入“中醫傳承輔助系統（V2.5）”軟件，進行藥物統計和組方規律分析，采用改進的互信息法和復雜系統熵聚類法[7]進行聚類分析，和無監督的熵層次聚類法[8]進行提取組合，發現新方。

2 結 果

2.1 用藥頻次分析 整理收集古代治療小兒淋證方劑101首，其中包含129味中藥，進行藥物頻次統計后，得到使用頻次在10次以上的藥物有19味。見表1。

2.2 基于關聯規則apriori算法的組方規律分析 運用關聯規則對所錄入的處方進行數據挖掘分析，在“組方規律”中將支持度個數設為6（此數值表示至少在6首方劑中同時出現），得出腎結石的常用藥對及藥物組合，按頻次由高到底排序列表（見表2～3）；同時分析得出藥物關聯規則（表4）及藥物組合關聯規則的網絡化視圖（圖 1）。

表1 兒淋方劑中出現頻次10次以上的藥物（%）

表2 兒淋方劑中出現頻次10及以上的藥對

表3 兒淋方劑中出現頻次8及以上的3味藥物組合

表4 兒淋方劑中支持度為6%的藥物組合的關聯規則（置信度＞0.600000）

2.3 基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析 依據本文所篩選的治療小兒淋證方劑的數量，根據不同參數提取數據的預讀和經驗估測，設置其相關度為8，懲罰度為6，進行聚類分析后得到方劑中兩兩藥物間的關聯度，見表5。

圖1 治療兒淋常用藥物組合關聯規則網絡化視圖（支持度6%、置信度0.5）

表5 基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析（關聯系數＞0.035000）

2.4 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析 見表6。在改進的互信息法的藥物間關聯度分析結果的基礎上，設置相關度為8，懲罰度為6，基于復雜系統熵聚類法演化出核心組合，共計4個。

表6 基于復雜系統熵聚類的兒淋核心藥物組合

2.5 淋證的4首新處方 見表7。在以上核心組合提取的基礎上，利用無監督熵層次聚類算法進行新處方分析，得到治療小兒淋證的4首新處方。

表7 基于復雜系統熵聚類的兒淋新處方

3 討 論

中醫認為小兒淋證產生的內因主要責之于先天稟賦不足，正氣虛弱，臟腑嬌嫩，外邪趁虛入侵，蘊結下焦而致淋；外因主要為小兒使用尿布不當或席地嬉戲致下陰不潔，穢濁及濕熱之邪上侵膀胱，膀胱氣化失司，發為淋證。小便熱痛者為熱淋；濕熱煎熬津液日久而成砂石為石淋；濕熱蘊結下焦，灼傷脈絡，迫血妄行而成血淋；濕熱下注阻絡，脂液不循常道，小便渾濁而為膏淋；素體陽虛或寒邪侵襲下焦，寒凝氣滯，氣血不通，致小便澀痛，發為寒淋。小兒為純陽之體，小兒的泌尿道感染多見于熱淋[9]。其病因病機是濕熱蘊毒侵入下焦，熱結膀胱阻遏氣機所致。中醫治療淋證主要以清熱利濕通淋為大法[10]，根據淋證分型的不同，兼以涼血、排石、溫陽等。

本研究通過分析古代醫家治療小兒淋證的方劑，借助中醫傳承輔助系統軟件研究兒淋的中醫常用治療藥物，以及方劑的配伍規律。其中關聯算法分析的用藥頻次結果顯示，滑石、木通、茯苓、甘草、車前子、澤瀉、梔子、黃芩、冬葵子以及赤芍等，是中醫治療兒淋的最常用藥物。其中滑石味甘淡，性寒，具有利尿通淋，收濕斂瘡、清熱解暑的功效，為治療各型淋證之要藥，《神農本草經》中最早記載其具有“利小便，蕩胃中積聚寒熱，益精氣”的功效[11]；木通甘淡利尿，其性沉降，尤清膀胱、小腸濕熱，功專清熱利尿、通淋止痛；茯苓味甘而淡，甘能補，淡能滲，藥性平和，祛邪兼扶正，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥[12]。淋證日久不愈，或過用苦寒疏利之品，易耗傷中氣，用茯苓亦能健脾補中。甘草炙用補脾益氣，可用于淋證氣虛證；生用清熱解毒，能用于淋證熱毒證。車前子甘寒滑利，性專降泄，善通利水道，《本草匯言》記載其“能散、能利、能清”。澤瀉氣味俱薄，淡滲利濕，入腎、膀胱經，利水滲濕效果較強，且無傷陰之虞。梔子苦寒通降，清泄三焦之火，滲利膀胱之濕熱，導熱從小便而出，且可涼血止血，為治療膀胱濕熱之要藥，《藥性論》言其能“利五淋，主中惡，通小便”。黃芩性味苦寒，清利心與小腸邪熱而有利尿之效，正如《藥性論》曰其“治五淋”，《滇南本草》言黃芩“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”。赤芍苦寒，入肝經血分，苦降寒涼，善泄血分瘀熱，清熱活血止痛，可用于濕熱淋證，《神農本草經》言其“除血痹、利小便”。諸藥合用可疏通水道，調達氣血，清熱化瘀，促進小便通利，則淋證自除。

根據藥物頻次的整體分析發現，當歸、石韋、瞿麥、生地黃、燈心草、肉桂、淡竹葉、海金沙、蒲黃、熟地黃、牡丹皮的用藥概率亦較高，說明清熱涼血、溫陽補腎、通淋消石之法亦貫穿于小兒淋證的治療當中。結合以上高頻藥物，故能推斷在兒淋的辨證論治中的藥物優先選擇。如膀胱濕熱證的淋證，治宜清熱化濕，利水通淋，可選滑石、木通、車前子、梔子、瞿麥、生地黃、黃芩、生甘草、燈心草，此組合為八正散加減[13]；血淋者，可再加入當歸、生地黃、淡竹葉以補虛涼血止血，有導赤散之義[14]；石淋者治宜清熱化濕，通淋排石，藥物選擇石韋、滑石、冬葵子、瞿麥、車前子、海金沙、金錢草，該方為石韋散[15]加減；脾腎陽虛證的淋證，治宜健脾補腎，溫陽通淋，藥物選擇為附子、肉桂、熟地黃、山藥、白術、茯苓、澤瀉、牡丹皮、黃芪、黨參，此方為金匱腎氣丸加減[16]。同時在臨床上還需根據患兒的體質不同選擇相應的配伍藥物。另外由以上高頻藥物的使用可以推測，古代小兒淋證的發病以熱淋、石淋、血淋、寒淋較為多見。

因網絡圖具有直觀的表現形式[17]，故從圖1中可以看出滑石、木通、茯苓、梔子與諸藥聯系緊密，4藥在方中出現頻率較高，均為清熱通淋之要藥，更能體現出清熱利濕通淋在治療小兒淋證中的重要性。從熵方法聚類挖掘出的可能為隱性規律的3味藥的核心組合來看，溫陽散寒、行氣化濕藥的使用也不容忽視，因為若過用苦寒、清利之品，耗陰傷陽，伐腎敗胃；又濕熱下注膀胱，氣機阻滯，易致水道不利[18]，所以核心藥物中的生姜、木香、枳實配伍可溫陽散寒，理氣化濕，使氣機宣暢，小便通利。另外通過無監督的熵層次聚類算法得到4個新處方，其中前兩個處方為八正散的核心藥物組成，第3處方為六味地黃丸“三補三泄”組方中的“三泄”組合，第4處方為溫陽理氣祛風藥物的配伍組合，故以方測證，這些新處方所主證候有濕熱內蘊、陽虛氣滯之異，符合小兒淋證的臨床辨證分型。這為新藥研發提供了參考依據。

總之，本文利用中醫傳承輔助系統平臺，對古代治療小兒淋證的用藥規律進行數據挖掘研究，有助于客觀、科學地總結臨床醫師治療本病的處方經驗，對中醫藥治療小兒淋證有一定的積極推動作用，但是應用數據分析方法得到的組方規律還需臨床的進一步驗證，數據挖掘方法亦有其不足之處，今后還需結合中醫藥理論與臨床實踐進行全面分析與綜合評價。