2016年安徽省銅陵地區細菌耐藥性監測

林 建 ， 宋有良 ， 胡曉春 ， 沈智勇 ， 潘曉龍 ， 周東升 ， 黃 麗 ， 錢澤平 ， 劉三保 ，陳自武， 朱向陽

細菌對抗菌藥物的耐藥狀況日益嚴峻。不同地區、不同醫院的抗菌藥物使用強度及醫院感染控制力度不一，細菌耐藥性存在差異。連續性耐藥監測可及時發現耐藥細菌流行趨勢，及時掌握細菌耐藥性變遷，對于合理規范使用抗菌藥物具有重要意義。現將安徽省銅陵地區2016年細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集安徽省銅陵市人民醫院、銅陵市立醫院、銅陵市第二人民醫院、銅陵市第四人民醫院、銅陵縣人民醫院及銅陵市中醫院6所醫院，其中三級醫院4所，二級醫院2所，2016年1－12月所有臨床分離細菌3 680株（剔除同一患者相同部位重復菌株），常規方法鑒定后，統一作藥敏試驗。

1.1.2 抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬古霉素、替考拉寧、替加環素和氨曲南等為英國OXOID公司產品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度的慶大霉素（120 μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環素、利福平、磷霉素和米諾環素等為北京天壇藥物生物技術開發公司產品。

1.1.3 培養基和E試驗條 藥敏培養基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用紙片擴散法（K-B法）進行藥物敏感試驗，藥敏結果依據2016年版CLSI推薦的標準判斷[1]。藥敏試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐藥的葡萄球菌菌株檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效試驗確認產ESBL菌株[1]。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA或MRCNS）。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測 經萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值 。

1.2.4 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）為對美羅培南或亞胺培南中任一種藥物耐藥的腸桿菌科細菌。

1.2.5 數據處理 數據采用WHONET 5.6軟件分析處理。

2 結果

2.1 細菌及其分布

共收集非重復臨床分離菌3 680株，其中革蘭陰性菌2 675株（72.7%），革蘭陽性菌1 005株（27.3%）。臨床分離菌株的主要標本來源為呼吸道（1 251株）、尿液（883株）、傷口膿液（626株）及血液（405株），分別占34.0%、24.0%、17.0%和11.0%。在呼吸道標本中列前4位的細菌是鮑曼不動桿菌（26.0%）、肺炎克雷伯菌（19.0%）、銅綠假單胞菌（18.0%）和金葡菌（7.0%）。傷口膿液中列前4位的細菌是大腸埃希菌（23.0%）、金葡菌（16.0%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）和銅綠假單胞菌（9.0%）。尿液中列前4位的細菌為大腸埃希菌（46.0%）、肺炎克雷伯菌（8.0%）、糞腸球菌（8.0%）和屎腸球菌（7.0%）。血液中列前4位的細菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（35.0%）、大腸埃希菌（18.0%）、金葡菌（8.0%）和肺炎克雷伯菌（6.0%）。主要菌種分布見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率30.8%（89/289），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率67.8%（244/360），MRSA對各類測試抗菌藥物的耐藥率較MSSA顯著為高。MRSA菌株對β內酰胺類抗生素耐藥率達100%，對慶大霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物和紅霉素的耐藥率較高（≥50.0%），而對呋喃妥因的耐藥率僅為1.4%。MSSA除對青霉素、氨芐西林和紅霉素的耐藥率高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。MRCNS對測試抗菌藥物的耐藥率較MSCNS亦顯著為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。見表2。

表1 臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 240株腸球菌中，糞腸球菌占60.8%（146/240），屎腸球菌占35.8%（86/240），其他腸球菌占3.4%（8/240）。除四環素外，糞腸球菌對測試抗菌藥物的耐藥率均較屎腸球菌低，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、左氧氟沙星和利福平的耐藥率均≥76.2%，糞腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率分別為9.1%和4.3%。未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 86株鏈球菌屬中，草綠色鏈球菌47株（54.7%），β溶血鏈球菌29株（33.7%），肺炎鏈球菌10株（11.6%）。草綠色鏈球菌對青霉素敏感率為85.2%，對左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環素敏感率分別為82.6%、68.3%、59.5%和68.8%；β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌均對青霉素100%敏感，對左氧氟沙星敏感率在90.6%以上，對紅霉素和克林霉素敏感率在30%左右。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的鏈球菌。

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細菌 除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外，其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）呈高度敏感，所有腸桿菌科細菌對替加環素均高度敏感。共分離出耐碳青霉烯類（美羅培南和亞胺培南）肺炎克雷伯菌113株，沙雷菌屬21株，腸桿菌屬細菌17株，大腸埃希菌8株。耐藥菌株的科室分布主要集中在ICU（30.5%）、神經外科（21.0%）、呼吸內科（13.3%）及老年病學科（8.6%）等14個科室，88.8%病例年齡超過40歲，男性患者占73.8%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和29.2%，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對替加環素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分別為96.8%、17.0%和13.4%。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌均表現為多重耐藥或廣泛耐藥。沙雷菌屬對亞胺培南和美羅培南耐藥率較高，分別達45.5%和50.0%。腸桿菌科細菌除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶和頭孢西丁均較敏感。見表4、表5。

表4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to commonly used antimicrobial agents（%）

表4 （續）Table 4（continued）（%）

表5 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸桿菌科細菌中產ESBL株 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產ESBL株分別占46.5%（367/790）、27.3%（120/439）和20.5%（15/73）。產ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著高于非產ESBL肺炎克雷伯菌，而產ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率與非產ESBL菌株間無明顯差異。產ESBL奇異變形桿菌對喹諾酮類耐藥率達86.7%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達20.0%和23.1%。見表6。

表6 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產與非產ESBL株對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producers and ESBLs-non-producers to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.3 不發酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素的耐藥率分別為64.7%和6.8%。銅綠假單胞菌對阿米卡星和頭孢吡肟的耐藥率均較低，分別為3.0%和3.6%（較往年下降）。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環素的耐藥率分別為3.1%、1.6%和0。見表7。

3 討論

2016年銅陵地區6所醫院共收集臨床分離非重復細菌3 680株，較2014年的4 385株減少16.1%[2]。其中，排名前5位的細菌依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌較前減少。所有菌株中，革蘭陰性菌檢出率占72.7%，革蘭陽性菌占27.3%，與本地區及CHINET監測網往年監測結果類似[2-3]。革蘭陰性菌中，排名前5位細菌與2013年監測結果相近。肺炎克雷伯菌檢出數（439株），已由2014年的第1位下降至2016年的第2位，考慮與本地區2016年度多重耐藥及廣泛耐藥肺炎克雷伯菌減少有關。大腸埃希菌（790株）列第1位，鮑曼不動桿菌（427株）和銅綠假單胞菌（367株）分列第3和第4位。革蘭陽性菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌（360株）為主，自2011年以來，分離數首次超過金葡菌（289株），二者占革蘭陽性菌的64.6%。所有分離菌株的主要標本來源結構與往年相比無顯著變化，仍以呼吸道標本所占比例最高，達34.0%，隨后依次為傷口膿液、尿液及血 液。

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

本次監測結果顯示，MRSA和MRCNS在各自菌種中的檢出率分別為30.8%和67.8%，MRSA的檢出率低于本地區2010年以來各年度檢出率 。MRCNS檢出率與2014年（65.6%）[2]相比基本持平，低于CHINET 2014年（83.0%）[4]及2016年（77.6%）[5]的監測結果。本地區仍未發現葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。240株腸球菌中，糞腸球菌（146株）檢出率高于屎腸球菌（86株），屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率（94.2%）明顯高于糞腸球菌（4.3%），二者對萬古霉素和替考拉寧無耐藥。

銅陵地區本年度產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別占各自菌的46.5%和27.3%。肺炎克雷伯菌檢出率較2014年的54.3%下降，大腸埃希菌檢出率無明顯變化。產ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為40.0%和45.3%，較2014年的64.6%和63.1%有所下降[4]，但高于本年度非產ESBL肺炎克雷伯菌的21.2%和25.0%；而非產ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較2014年上升。產ESBL大腸埃希菌對頭孢他啶耐藥率為49.4%，高于2014年的38.3%[4]，但低于2013年的53.6%[6]，對氨曲南的耐藥率達到72.5%，對哌拉西林、頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率超過98.6%，故不推薦這些藥物作為本地區臨床大腸埃希菌感染的經驗用藥，而推薦敏感率仍較高的含酶抑制劑的復方制劑如哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦。本次監測結果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率在產和非產ESBL菌株間無明顯差異，與既往監測結果不同，提示本地區大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥機制有待于進一步研究。本地區既往未檢出產ESBL奇異變形桿菌，本年度首次檢出產ESBL奇異變形桿菌（15株），占檢出的奇異變形桿菌的20.5%（15/73）；產ESBL菌株對哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南敏感率均達100%，對阿米卡星和頭孢西丁敏感率均超過86.7%，對喹諾酮類耐藥率較高（86.7%），對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達20.0%和23.1%，均顯著高于CHINET 2005－2014年變形桿菌屬耐藥監測結果[7]，考慮與臨床分離菌株數量偏少有關，但其耐藥機制及臨床感染特點有待進一步研究。本次分離沙雷菌屬共44株，其中黏質沙雷菌38株（86.4%）；所有菌株主要分離于呼吸道標本，ICU分布為主，該菌對碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達45.5%和50.0%，高于本地區及CHINET以往監測數據，對亞胺培南耐藥率低于郭普等[8]報道的57.2%，其耐藥機制復雜，既往報道主要與產碳青霉烯酶KPC-2、EBC和MOX等可能有關[9]。對黏質沙雷菌抗菌活性較好的藥物依次為阿米卡星、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑，提示可作為臨床治療藥物選擇。

本次結果顯示，除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外，其余腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。繼2012年本地區首次發現碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，其檢出率逐年升高后呈下降趨勢，以對美羅培南耐藥為例，耐藥率由2012年的1.9%[10]（8/416）升至2014年的35.2%（289/822）[2]，而2016年下降為29.2%，考慮與我院綜合ICU投入使用及臨床碳青霉烯類抗生素應用規范化有關。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌院內流行有減緩趨勢，提示醫院感染控制仍需繼續加大力度。分析碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏結果，發現對替加環素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分別為96.8%、17.0%和13.4%，而對其他常用抗菌藥物的敏感率均低于10%，故針對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，可根據藥敏結果或經驗性予以替加環素聯合阿米卡星和左氧氟沙星中的一種或兩種抗菌藥物治療。

不發酵糖革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，2016年共收集鮑曼不動桿菌427株，在不發酵糖革蘭陰性桿菌中檢出率較2014年升至第1位，銅綠假單胞菌則下降至第2位。監測結果顯示鮑曼不動桿菌對米諾環素、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為6.8%、64.7%和64.4%，其中，對米諾環素耐藥率較2014年下降，而對頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率上升，鮑曼不動桿菌對包括第三、四代頭孢菌素，亞胺培南及美羅培南等在內的其他常用抗菌藥物的耐藥率均超過72.8%，對喹諾酮類耐藥率（41.0%）較2014年（66.8%）下降。歷年來本地區銅綠假單胞菌耐藥性較為穩定，本次監測數據較前有所下降，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和喹諾酮類敏感率均較高，尤其對阿米卡星敏感率達95.6%，本地區針對銅綠假單胞菌感染可據藥敏結果或經驗性予以以上抗菌藥物單藥或聯合治療。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的米諾環素、頭孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星耐藥率均較低，其中對米諾環素的耐藥率為0，但對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較2014年有上升（34.9%）[2]。

綜上，本地區2016年細菌耐藥性監測結果顯示碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較前有下降趨勢，但首次檢出產ESBL奇異變形桿菌以及沙雷菌屬對碳青霉烯類耐藥率顯著提高，為本地區臨床治療和醫院感染管理所面臨的又一新的難題，應引起臨床醫師的高度關注。