消滅病毒性肝炎的全國(guó)學(xué)術(shù)報(bào)告：感染科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)

想象一下2047年的醫(yī)院查房：一位52歲的患者因初發(fā)腹水和肝性腦病，從郊區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，肝硬化原因不明。患者的病史記錄顯示2015年曾接受前十字韌帶修補(bǔ)術(shù)。患者有長(zhǎng)期的阿片類藥物濫用史， 2017年因靜脈注射海洛因收住戒毒所。此后，未再使用違禁藥物。患者需要接受肝移植，他同時(shí)需要贍養(yǎng)父母和支付孩子的大學(xué)學(xué)費(fèi)。患者被診斷為丙型病毒性肝炎，醫(yī)學(xué)生對(duì)這個(gè)結(jié)果非常震驚，因?yàn)樗恢闭J(rèn)為在美國(guó)已經(jīng)徹底消滅了丙型肝炎病毒（HCV）。

這位醫(yī)學(xué)生問：為什么仍有HCV感染發(fā)生？

回到現(xiàn)在目前，HCV所致肝硬化發(fā)病率在過(guò)去2年中保持不變。發(fā)病率高峰曾出現(xiàn)在1960－1980年代，導(dǎo)致成千上萬(wàn)美國(guó)人感染HCV。HCV感染后需要數(shù)年才會(huì)進(jìn)展為肝硬化，目前在美國(guó)，與人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、結(jié)核病和其他58種感染性疾病相比，死于HCV感染者更多。HCV感染是進(jìn)行肝移植的主要原因，并增加了肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率。

阿片類藥物導(dǎo)致的注射相關(guān)并發(fā)癥顯著增加。藥物過(guò)量是最直接的死亡原因，同時(shí)也在靜脈藥癮人群（people who inject drugs, PWID）中出現(xiàn)了HCV新的傳播方式，每年美國(guó)約有30 000（24 200～104 200）新發(fā)感染者。除HCV外，乙型肝炎病毒（HBV）和HIV的暴發(fā)更凸顯了預(yù)防保護(hù)措施缺失所致的昂貴代價(jià)。

目前，新的治療方案的效果仍非常有限。因?yàn)閮H部分HCV感染患者被明確診斷，較少的患者會(huì)求醫(yī)。即使在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多患者也會(huì)拒絕安全有效的治療方案。由于多數(shù)HCV傳播途徑隱匿，而且慢性感染常需要數(shù)年才發(fā)展為肝硬化，因此必須對(duì)目前的疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生緊迫感。

清除病毒性肝炎的途徑。

2017年3月28日，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院完成了一份有關(guān)清除HBV和HCV的國(guó)家戰(zhàn)略建議。該報(bào)告并未提出徹底清除HBV和HCV感染，而是志在消除這2種病毒感染導(dǎo)致的公共健康問題。公共健康問題定義為“一種疾病的傳播、發(fā)病率和病死率對(duì)社會(huì)健康造成巨大威脅”。這項(xiàng)宏偉計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)需要投入大量努力預(yù)防疾病新的傳播途徑，明確診斷，落實(shí)醫(yī)療救助措施，并提供治療藥物。蒙古和格魯吉亞共和國(guó)的肝炎清除計(jì)劃屬于國(guó)際衛(wèi)生組織全球肝炎清除計(jì)劃2030年目標(biāo)的一部分。報(bào)告探討了美國(guó)是否需要和如何參與其他國(guó)家共同實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。

對(duì)于清除病毒性肝炎所帶來(lái)的公共健康問題，主要需要關(guān)注的2個(gè)問題包括：新的傳播途徑和肝臟相關(guān)并發(fā)癥。報(bào)告對(duì)HBV的目標(biāo)是防止疾病相關(guān)并發(fā)癥所致死亡達(dá)到60 000例。為減少HBV的發(fā)病率，需要采取全國(guó)疫苗接種。但HBV的傳播途徑隱匿，往往引起長(zhǎng)期慢性感染。疫苗接種和孕期婦女篩查可以極大地提高阻斷HBV傳播的可能性。

報(bào)告對(duì)HCV的目標(biāo)是將感染率下降90%，并在2030年實(shí)現(xiàn)HCV相關(guān)病死率下降2/3。目前尚無(wú)批準(zhǔn)上市的HCV疫苗，因此主要的預(yù)防措施包括減少危險(xiǎn)性行為，加強(qiáng)教育，重視藥物成癮和減少傳染源人群。降低感染風(fēng)險(xiǎn)可以減少新發(fā)感染和再感染病例，有效的抗病毒藥物可以治愈大部分HCV感染患者，因此平衡預(yù)防和治療措施可以最有效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

美國(guó)清除病毒性肝炎的可能途徑中包含了多種主題（表1）。首先，通過(guò)成人HBV疫苗接種和加強(qiáng)乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性母親的篩查，對(duì)PWID實(shí)施換發(fā)注射器計(jì)劃和/或阿片類受體拮抗劑治療，預(yù)防范圍必須得到擴(kuò)大。其次，擴(kuò)大篩查范圍，計(jì)算發(fā)病率，并加強(qiáng)訪視力度，從而診斷疾病，預(yù)測(cè)公共健康應(yīng)激反應(yīng)。第三，消除獲取治療藥物的阻礙。我們已經(jīng)采取多種方式來(lái)擴(kuò)大醫(yī)護(hù)人員（如培訓(xùn)初級(jí)保健醫(yī)師）并在貧困人口（如囚犯）中實(shí)施上述措施。最后，必須全國(guó)合力加強(qiáng)監(jiān)查，明確研究重點(diǎn)，培養(yǎng)診療力量。

雖然上述措施需要一定的前期成本，但從大局來(lái)看，將來(lái)可以節(jié)省下治療新發(fā)感染和護(hù)理終末期肝病的費(fèi)用。然而個(gè)體組織或付款人在面對(duì)如此高昂的篩查、評(píng)估和治療成本時(shí)并不能接受這種社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)。一種雙贏的解決方法是通過(guò)縮短治療療程或制藥廠家之間相互競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)商來(lái)降低抗病毒治療成本。

感染科醫(yī)師在清除病毒性肝炎中的作用。

與婦產(chǎn)科醫(yī)師、藥師、肝病學(xué)家和初級(jí)保健醫(yī)師一樣，站在落實(shí)各種措施的第一線，包括通過(guò)擴(kuò)大篩查范圍積極發(fā)現(xiàn)感染病例，向大眾推進(jìn)感染預(yù)防措施。無(wú)論因注射相關(guān)軟組織感染而住院的患者，還是來(lái)檢測(cè)有無(wú)性傳播疾病感染的門診患者，或是移民/難民，都需要對(duì)患者強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施并確診病毒性肝炎患者。

通過(guò)加強(qiáng)抗病毒治療，可以減少上述傳染性疾病及其所致相關(guān)肝病的疾病負(fù)擔(dān)。對(duì)高危人群，擴(kuò)大篩查范圍，正確護(hù)理患者，增加患者依從性。此外，可以聯(lián)合肝病學(xué)家一同對(duì)初級(jí)保健醫(yī)師進(jìn)行教育和培訓(xùn)，從而加強(qiáng)疾病處理能力（表1）。

表1 清除乙型肝炎和丙型肝炎的國(guó)家戰(zhàn)略二期研究報(bào)告建議

目前病毒性肝炎尚未得到充分的重視并獲得足夠資源。在美國(guó)，相比HIV感染，HCV感染導(dǎo)致更多人的死亡，且新發(fā)感染病例數(shù)與HIV相似，但HCV感染僅獲得1/30的聯(lián)邦資金。我們應(yīng)消除對(duì)HCV感染人群的歧視，重視患者的需求，制定有關(guān)的政策和措施。

Invited commentary. The national academy report on the elimination of viral hepatitis： an infectious disease physician's perspective. Clin Infect Dis， 2017， 65（1 September）： 709-711.