大粗隆外側壁的完整性與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效相關性分析

向 亮，賀洪輝，侯 威，周淑平，陳朝祥（南華大學附屬南華醫院關節與運動醫學科，湖南衡陽421002）

股骨粗隆間骨折好發于老年人，以往動力髖螺釘（DHS）是治療股骨粗隆間骨折最常用的術式。但有研究發現，對累及大粗隆外側壁的骨折采用DHS固定容易發生髖關節內翻畸形，骨折移位，甚至內固定失敗的發生[1]。髓內固定如股骨近端防旋髓內釘（PFNA）可避免外側壁骨折引起股骨干內移、頭頸骨折塊塌陷等并發癥。針對外側壁完整與否，股骨粗隆間骨折內固定方式的選擇是目前研究的熱點。然而，目前在外側壁的完整性對PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響研究較少。作者通過回顧性分析2015年1月至2016年10月在本院行PFNA內固定治療的84例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分析大粗隆外側壁的完整性與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效的關系?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析應用PFNA治療的84例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據術前患髖正側位X線片所示外側壁情況，將本組患者分為外側壁骨折組及外側壁完整組。外側壁骨折組患者38例，其中男 18例，女 20例；年齡 62～91歲，平均（75.5±1.8）歲；左側15例，右側23例；按AO/OTA分型：31-A2型14例，31-A3型24例；其中合并冠心病5例，慢性支氣管炎、肺氣腫7例，糖尿病8例，高血壓10例，其中合并2種以上疾病6例，合并3種以上疾病3例。外側壁完整組患者46例，男22例，女24例；年齡59～89歲，平均（75.8±2.0）歲；左側 24例，右側22例；均為 AO/OTA 31-A2型；其中合并慢性支氣管炎、肺氣腫5例，冠心病6例，糖尿病10例，高血壓15例，其中合并2種以上疾病11例，合并3種以上疾病5例。患者從受傷到手術的時間1～9 d，平均3.5 d。所有骨折均為閉合性骨折；所有患者傷前均能獨立行走，致傷原因：跌倒傷75例，交通傷9例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 給予患者腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位于牽引床上，患側臀部用軟枕墊高，患肢稍內收，牽引閉合復位。C臂機透視見骨折復位滿意后，消毒、鋪巾單，從股骨大粗隆頂點向近端做一長約4 cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織，闊筋膜，鈍性分開臀中肌暴露大粗隆頂部，捫及大粗隆頂點，在頂點稍偏外側的前1/3處開口，擴髓，插入導針，透視下證實導針位于股骨髓腔后安裝保護套筒，擴口后插入主釘，安裝瞄準架，向股骨頭頸內鉆入導針，透視見導針位置良好，測深，擴孔，向股骨頭頸內打入適長螺旋刀片，經皮置入遠端鎖釘，安裝尾帽，沖洗切口，止血，放置引流，逐層縫合。

1.2.2 圍手術期處理 入院后完善相關檢查，評估患者全身狀況，排除手術禁忌證。術前30 min及術后24 h內靜脈滴注第二代頭孢菌素預防感染。切皮前15 min應用生理鹽水100 mL+氨甲環酸1 g靜脈滴注減少術后隱性失血，術后常規予利伐沙班片每天10 mg抗凝35 d預防下肢深靜脈血栓。對術后復查血紅蛋白濃度低于70 g/L的患者輸血糾正貧血，血紅蛋白在70～100 g/L之間者看貧血癥狀嚴重程度決定是否輸血。術后第1天開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉，術后第4周開始看骨折愈合情況逐漸扶步行器部分負重行走。

1.2.3 隨訪及療效評價 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后第1天拍攝髖關節正側位片，觀察是否存在醫源性股骨外側壁骨折。術后每月門診復查1次直至骨折愈合，復查時拍攝髖關節正側位片，觀察骨折愈合情況及內固定物有無移位、松動、斷裂等情況，記錄術復查后部分負重的時間、完全負重的時間及骨折愈合時間等。術后1年隨訪時應用髖關節Harris評分評估療效。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。對兩組的手術時間、術中出血量、術后部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間采用獨立樣本t檢驗，Harris評分優良率的比較采用χ2檢驗，股骨外側壁的完整性與療效之間的相關性采用Spearman等級相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組獲得1年以上隨訪78例患者，其中外側壁骨折組33例，外側壁完整組45例，隨訪時間12～34個月，平均（18.3±0.7）個月；5例患者（外側壁骨折組 4例，外側壁完整組1例）在術后1年期間死亡（其中死于肺部感染3例，死于心肌梗死1例，死于心力衰竭1例）。外側壁骨折組和外側壁完整組的手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。外側壁骨折組的術后部分負重時間、完全負重時間、骨折愈合時間均長于外側壁完整組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（±s）

注：?表示無此項

組 別外側壁骨折組外側壁完整組n 33 45 t P? ?手術時間（min）59.0±9.0 58.0±10.0 0.740 0.460術中出血量（mL）129.0±42.0 133.0±48.0?0.430 0.670

表2 兩組患者術后部分骨折時間、完全負重時間、骨折愈合時間比較（±s，周）

表2 兩組患者術后部分骨折時間、完全負重時間、骨折愈合時間比較（±s，周）

注：?表示無此項

組別外側壁骨折組外側壁完整組n 33 45 t P? ?術后部分負重時間11.2±2.2 7.3±2.1 7.800 0.000術后完全負重時間15.2±2.2 118±2.1 6.800 0.000術后骨折愈合時間19.6±2.2 15.5±2.0 8.500 0.000

本組獲得隨訪的患者中，外側壁骨折組術后第1天復查髖關節正側位X線片發現有8例（17.4%）發生醫源性外側壁骨折。外側壁骨折組患者術后1年時Harris評分平均為（81.2±7.5）分；優良率為70.0%；外側壁完整組患者術后1年時Harris評分平均為（89.5±4.0）分，優良率為88.9%。兩組優良率比較，差異有統計學意義（χ2=4.515，P=0.034）。見表3。隨訪期間無一例發生骨折移位和不愈合，無一例出現內固定松動及斷裂等并發癥，無一例行翻修手術。Spearman等級相關分析認為股骨外側壁的完整性與PFNA的療效之間存在相關性（P＜0.05）。

表3 兩組髖關節Harris評分優良率的比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療的目的是避免或減少并發癥、早期下地活動，盡快恢復關節功能。股骨粗隆間骨折以內固定治療為主，主要包括髓外固定（以DHS為代表）和髓內固定（以PFNA為代表）。目前，對內固定的選擇有諸多爭議。以往認為骨折穩定固定的關鍵是后內側骨塊的解剖復位。然而，DHS固定股骨粗隆間粉碎性骨折若同時伴有內側壁骨折，因內側壁對股骨頭頸沒有良好支撐力，若再伴有大粗隆外側壁骨折，股骨頭頸骨塊將沿拉力螺釘的方向向外側發生滑動，股骨干內移，導致骨折復位丟失、內固定失效，最終造成骨不連、髖內翻及肢體短縮等并發癥[2]。由此，Gotfried提出了大粗隆外側壁的概念，也稱股骨外側壁或股骨外側皮質，它指的是小粗隆平面以上的股骨外側皮質。

張世民等[3]通過CT測量20例股骨粗隆間骨折患者發現股骨外側壁皮質厚度僅（2.3±0.5）mm。尹鳳舉[4]通過臨床研究發現患者的骨折分型及外側壁厚度是影響DHS治療外側壁完整的股骨粗隆間骨折療效的重要因素。同時，有研究表明，大粗隆外側壁的完整性在后內側骨塊存在時對股骨粗隆間骨折的治療起著關鍵作用[5]。PALM等[6]在一項研究中發現，DHS治療股骨粗隆間骨折患者中有31%發生了外側壁骨折，經研究發現外側壁破裂是再次手術最重要的獨立預測因素，高于拉力螺釘在股骨頭內的位置。吳銀生等[7]對髓內與髓外固定治療股骨粗隆間骨折的生物力學測定后發現股骨外側壁完整時髓內與髓外固定均有較強的穩固性，但股骨外側壁破損時髓內固定具有更強的穩固性。故對外側壁危險型及外側壁不完整型股骨粗隆間骨折應選擇髓內固定（如PFNA）而不是DHS[8-9]。PFNA是一種髓內固定系統，其螺旋刀片是通過壓縮松質骨打入股骨頭頸內，從而增加防旋性和角度穩定性，尤其適用于老年骨質疏松患者。PFNA置入時不必剝離外側壁附著的肌肉組織，保留了肌肉對外側壁的保護作用，同時保護了外側壁的血運。即使術前伴有外側壁骨折或術中出現外側壁骨折，粗大的主釘對股骨頭頸部的有效支撐起到了外側壁的部分作用，同樣有利于骨的愈合。

本研究中，外側壁骨折組術后部分負重時間、完全負重時間及骨折愈合時間均長于外側壁完整組，外側壁完整組患者的療效優于外側壁骨折組。外側壁骨折組有8例[17.4%（8/46）]術中發生醫源性外側壁骨折，低于文獻報道的發生率（79.4%）[10]，作者認為PFNA手術中應盡量避免發生外側壁骨折。盡管PFNA具有中心固定、力臂短和成角穩定性好等優點，但仍有出現內固定失敗的可能，特別是外側壁骨折伴有后內側骨折塊這種穩定性非常差的情況。對合并外側壁骨折的患者必要時可以對外側壁進行重建。王志剛等[11]對A3型股骨粗隆間骨折患者行PFNA治療時對大粗隆外側壁進行重建后發現，重建組的內固定失效率、Offset短縮、骨折愈合時間均少于未重建組，末次隨訪Harris評分優良率重建組優于未重建組。本研究中78例患者骨折均愈合，對伴有外側壁骨折者均未做外側壁重建，并未發生骨折內固定失敗的情況，分析其原因可能是作者對這類患者通過減少活動、延遲下地負重的時間使骨折愈合，避免了內固定失敗發生。然而，本研究結果顯示，外側壁骨折患者的活動能力受到較大影響，功能恢復較慢、較差。同時作者還發現，通過延長臥床時間來避免骨折不愈合可能會增加并發癥及死亡風險，本組患者術后1年死亡率為6.4%（5/78），其中4例均為外側壁骨折組患者，分析其原因可能與避免患者內固定失敗而延長臥床時間導致相關并發癥有關。

綜上所述，外側壁的完整性與PFNA治療股骨粗隆間骨折療效密切相關，外側壁完整的患者療效優于外側壁骨折患者。術中應盡量避免發生醫源性的外側壁骨折，術后注意相關并發癥的防治。