無抽搐電休克治療引起的遲發性陣發性室上性心動過速1例報告及分析

李麗娟 胡瑤 吳彥

摘 要 無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy， MECT）已廣泛用于精神科臨床，醫生一般重點關注患者在治療中和恢復期出現的不良反應。本文報告1例MECT后出現遲發性心律失常的患者情況，分析MECT后進行心電監護的必要性。

關鍵詞 無抽搐電休克治療 不良反應 心律失常 心電監護

中圖分類號：R749.054 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）11-0040-02

A case of delayed paroxysmal supraventricular tachycardia caused by modified electroconvulsive therapy

LI Lijuan1*， HU Yao2， WU Yan2**（1. Department of Psychiatry， the Third Peoples Hospital of Heze， Shandong 274000， China； 2. Department of Psychiatry， Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The modified electroconvulsive therapy （MECT） has been widely used in psychiatric practice， to which physician generally focuses on its adverse reactions during treatment and after. This article reported a case of delayed arrhythmia caused by MECT and elaborated the necessity of electrocardiogram monitoring after MECT.

KEy WORDS modified electroconvulsive therapy； adverse reactions； arrhythmia； electrocardiogram monitoring

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy， MECT）是指在患者處于麻醉狀態下先給予肌肉松弛劑，然后使用適量的脈沖電流刺激其頭部雙側顳葉部位，以誘發大腦皮層廣泛性放電，促使腦細胞發生一系列的病理生理性變化，從而快速、有效地控制精神癥狀的治療方法，是精神科的一種安全、有效的物理治療手段，已廣泛用于精神科臨床。MECT可能會對患者的心血管系統產生影響，使之在治療過程中出現一過性的血壓升高、心律失常和QT間期延長等[1]，但通過在治療過程中進行心電監護、及時干預，通常不會發生嚴重后果。本文報告1例在MECT后1 ～ 2 d出現遲發性心律失常的患者情況，這種不良反應較少見，故在此介紹并分析MECT后繼續進行心電監護的必要性。

1 病史摘要

一患者，男，30歲，因“反復多疑、空聞人語、沖動15年”于2016年9月2日入院。患者于2001年開始無故疑人論己，憑空聞人語，時有亂語、自笑， 2002年起多次入院，診斷均為“精神分裂癥”，先后接受奮乃靜、利培酮、氯氮平、卡馬西平、舒必利等藥物治療（多以2種藥物聯用方式），用藥后猜疑減少、不再自笑。患者在2009年11月入院后首次接受MECT，第1次治療中及恢復期的心電圖均正常，但治療后第2天自訴心慌，心臟聽診示律齊，無病理性雜音，心率128次/min；心電圖檢查示竇性心動過速，心率124次/min。內科會診后予普萘洛爾治療，患者用藥后心率恢復正常。患者在40 d內共接受MECT 12次，治療期間原所用抗精神病藥物維持不變，心電圖均正常。2012年至2016年8月，患者使用利培酮2.5 mg、bid和氯氮平25 mg、qn治療，病情穩定，在家人監護下能干農活。2016年9月2日因停藥2 d出現病情波動，表現為不語、突發性沖動，再次入院，診斷同前，使用利培酮3 mg、bid，奧氮平10 mg、qn，勞拉西泮1 mg、bid，丙戊酸鎂0.25 g、bid和鹽酸苯海索2 mg、bid等治療2個月，但仍有沖動傷人、時拒食現象。因此，擬行MECT，治療前查患者生化、電解質指標值和心電圖均示正常，治療藥物維持不變。

2016年11月24日開始行MECT，治療前30 min經靜脈注射予硫酸阿托品0.5 mg，治療中經靜脈注射予麻醉藥丙泊酚100 mg、肌肉松弛劑氯化琥珀膽堿75 mg，采用醒脈通牌多功能MECT儀，以25%的能量百分比行雙顳側MECT，治療指標值為抽搐時間54 s、抽搐指數1 434.9、抑制指數54%。治療過程中患者的心率在80 ～ 130次/min間，屬正常波動，未出現其他心律失常情況，恢復期心率為82次/min，治療后無軀體不適主訴。但2 d后患者訴心慌，急查心電圖示陣發性室上性心動過速，心電監護儀示心率變化快，心率由約180次/min降為約54次/min，間隔約30 s變化1次。體檢示血壓130/86 mmHg、心律不齊、心率變化快，但未聞及心前區雜音。急查電解質示正常。立即轉心內科，予胺碘酮等治療，3 d后患者的心律失常情況好轉，轉回原科治療，血液、生化、電解質和心肌酶等指標值均無異常，心電圖、心臟B超檢查結果也示正常。此后未再對患者繼續行MECT，而是先使用奧氮平聯合阿立哌唑、后改用奧氮平聯合氨磺必利治療，患者心電圖均正常，2個月后精神癥狀明顯好轉，出院。隨訪3個月，約每2周檢查1次心電圖，均正常。

2 討論

MECT的常見不良反應主要有頭痛、記憶減退、惡心、呼吸暫停和心律變化等，心律變化主要表現為竇性心動過速、室性心動過速、房性早搏和室性早搏等，如患者處于監護中可及時發現，通過對癥處理一般不會有生命危險[2]。不過，本例患者在MECT后2 d出現遲發性室上性心動過速，通過文獻復習發現這種情況國內罕見，國外則有研究[3]指出MECT可引起室性及室上性心律失常，且多發生在MECT后的24 h。由于MECT后通常不再進行心電監護，所以患者此時出現嚴重心律失常可能危及生命，臨床上應予重視。

很多原因可引起心律失常。對既往沒有心律失常史的精神分裂癥患者，其在接受MECT和抗精神病藥物治療后出現心律失常可從MECT本身和抗精神病藥物兩個方面來分析原因：

1）MECT的影響 ①硫酸阿托品的影響：硫酸阿托品可減少電刺激引起的迷走神經興奮性，使患者的心率達170次/min以上，心肌進入激動狀態，心肌異位起搏點活躍而致早搏[4]。②麻醉藥和肌肉松弛劑的影響：丙泊酚可引起迷走神經張力增高，使患者出現PQ間期和QRS波延長，引起竇性心動過緩、房室傳導阻滯或交界性心律等多種類型的心律失常[5]。有研究[6]指出，MECT中使用的丙泊酚可引起心動過速；氯化琥珀膽堿是去極化肌肉松弛劑，常見不良反應包括心律失常，其機制為氯化琥珀膽堿會引起血鉀水平升高[7]。③電刺激的影響：電刺激可激活機體的交感神經系統—腎上腺系統和迷走神經系統，促進內源性兒茶酚胺的大量釋放，進而促使血壓升高、心率加快和心律失常的發生[8]。電刺激的強弱對心律也有影響。有研究[4]指出，使用抗驚厥藥物治療患者接受MECT誘發的抽搐時間較短，需用更大的電量刺激。而對本例患者，在計算電量時未考慮這一點，刺激電量相對較小，易引起發作不完全，對心臟的刺激更大，治療中反映電量大小的抽搐指數明顯低于標準值也證實了這一點。

2）抗精神病藥物的影響 多項研究[9-11]證實，抗精神病藥物治療易引起心律失常，提高MECT患者出現心律失常的風險。

本例患者2009年11月首次接受MECT后出現竇性心動過速，2016年11月接受MECT后又出現陣發性室上性心動過速，且均出現在MECT后1 ～ 2 d。根據上述原因分析，推測與抗精神病藥物和MECT均有關，MECT的影響可能更大，抗精神病藥物則可能提高了MECT后出現心律失常的風險。

鑒于本病例在MECT后1 ～ 2 d出現心律失常，因此建議在MECT后繼續對患者進行心電監護，以及時發現和處理遲發性的心律失常。

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