脈波指示劑連續心排血量技術在血液稀釋高齡手術患者中的研究進展

盧明軍 任芹

摘要 我國現已步入老齡化社會，在手術患者中老年患者已占到相當的比例。本文就血液稀釋的臨床應用和脈波指示劑連續心排血量監測技術在血液稀釋高齡手術患者中的研究進展進行總結。

關鍵詞 脈波指示劑；心排血量監測技術；研究進展

血液緊缺和臨床用血供需矛盾、異體輸血帶來的免疫抑制、傳染病的傳播、術后感染和腫瘤發生率的升高已引起國內外醫學領域的高度重視。在一些發達國家開始實行“無血手術”，從患者人院即實施血液保護方案，該方法實際上已成為發達國家外科手術患者的一種標準療法、一種操作規范，將節約血液貫穿于圍手術期的全過程。臨床用血事件絕大部分發生在圍手術期，做好圍手術期的血液保護就顯得格外重要。同時值得注意的是，我國現已步人老齡化社會，手術患者中老年人比例高。老年患者呼吸、循環系統已逐步老化，對組織氧灌注的適應能力和容量變化逐步下降。機械通氣、呼吸力學、麻醉、肺灌注的改變都會導致圍手術期老年患者肺部并發癥的出現，這也使老年患者對低氧血癥的保護性反應降低了。血液稀釋的臨床應用

血液稀釋作為血液保護措施中的重要環節，其有幾種實施方法：急性高容血液稀釋（AHH）、急性等容血液稀釋（ANH）以及近年來AHH或ANH聯合控制性降壓（CH）的血液保護措施。日前，有報道將血液稀釋聯合CH技術運用于臨床，在青壯年手術患者中的運用起到了減少異體輸血的目的，還可以使血紅蛋白、紅細胞壓積保持在正常范圍，同時BP、HR、ECG、SpO2保持穩定，較單獨使用ANH或AHH有一定的優越性。血漿黏滯度會因術前禁食水及患者本身的病理生理狀態而出現異常。無論是ANH還是AHH，均輸入了大量的晶體液和膠體液，使得動脈血氧含量降低，但是血液黏滯度降低，心排血量增加，外周循環阻力下降，組織血流增多，血流增快，可起到有效的代償作用，使組織氧合得以保證。能夠增加全身氧供，減少對重要臟器損傷，較好地維持機體氧代謝穩定。與此同時，血液稀釋成本小，與其他血液保護手段相比，其成本一效益比很高。現有研究已顯示出血液稀釋是安全、有效的。

CH與血液稀釋：CH是一種可以直接減少術中出血量的血液保護技術，同時還可以改善手術術野條件，π×血壓×（血管半徑）4/（8×血液黏稠度×血管長度）是組織灌注量的公式，通過公式可知，盡管灌注壓會因血管半徑增大而下降，但灌流量不變。由于老年患者循環功能儲備不足，若組織血流減慢，有效循環血量減少，就可能引起重要臟器的損傷。研究表明，控制性降壓的運用在老年患者中有增加術后認知功能障礙的風險。血液稀釋聯合CH的產生源于這兩種方法單獨運用于手術患者都會有一定的不足。血液稀釋聯合CH避免了長時間CH造成的組織氧供不足，同時減輕了血液稀釋造成的容量問題。

血液稀釋技術在老年患者的安全性評價：老年人群血液稀釋有一些問題值得關注。①老年患者機體機能已退化，是否能對血液保護措施耐受造成機體氧供和容量的變化。②由于常規操作時，血液稀釋先于CH進行，就可能f+{現一過性容量負荷過重，老年患者能否耐受。③動物研究已指出實驗動物脊髓缺血再灌注損傷會在急性等容血液稀釋紅細胞壓積（Hct）25%及出現低血壓的情況下發生，并且會造成嚴重的神經系統損傷的結果。過分追求節血，效果往往是適得其反的。尤其是這部分特殊人群，如何把握血液稀釋程度是值得關注的。④不恰當的液體治療直接關系到渚多并發癥的發生、發展，由于血液稀釋對機體的作用，體液再分布，中心靜脈壓作為血容量監測評估的指標已經不再那么準確、可靠了，對我們在圍手術期的液體治療造成了一定的閑擾，在血液稀釋運用于老年人的時候，尋找一個可靠的容量監測指標顯得十分重要。⑤多數相關研究的實驗設汁不夠完善，只得出了結果，沒有應對策略，高質量的具有說服力的研究不多。⑥與本研究相關的報道已經做出了血管外肺水（EVLW）以及胸內血容量（ITBV）有變化的趨勢，沒得出顯著性結果，有可能是本身沒有差異，但是也有可能是樣本的選擇或設計的因素所造成。

血液稀釋對血管外肺水的影響：全身的容量負荷會隨血液稀釋程度的加深而加重，肺部血流量和滲透壓也會因此變化，肺血容量增大，組織間隙可能出現透過血管壁的轉移出的液體。在血管屏障完好的情況下，只是一種生理現象。當病理改變出現于血管，蛋白質會出現外流，膠體滲透壓隨之改變。以下原因可導致病理變化：①手術操作過度使毛細血管蛋白通透性增加；②再灌注損傷和炎性介質危及血管屏障；③醫源性血容量改變可導致內皮糖萼的被降解，從而引起廣泛的液體和蛋白轉移向組織。基于這一原理就要做到更加精確地補充缺失量否則就會造成間質水腫，增加死亡率。當肺部的淋巴管不能有效地對多余的液體進行重吸收，根據Startling定律肺間質水的生成Qf=Kf（肺毛細血管靜水壓一肺間質靜水壓）-Crf（血漿膠體滲透壓一肺間質膠體滲透壓），造成肺動脈壓升高，從而血漿滲出到肺泡和肺間質內，增加血管外肺水（EVLW），尤其是那些器官機能逐漸衰老退化的老年患者，極易出現肺水腫，全身氧合代謝不足，以及容量負荷過重所造成的一系列并發癥的發生。同時老年患者處于麻醉狀態，在肌肉松弛后行機械通氣，處于一種完全被動的狀態，常會發生低氧血癥。如果考慮到術中血液保護措施對機體的影響，而沒能對術中呼吸力學的指標做出更精細化的監測與調節，就更容易加重低氧血癥以及呼吸、循環并發癥的發生、發展。

脈波指示劑連續心排血量（PiCCO）監測技術

PiCCO的臨床應用：PiCCO具有微創、低危險、簡便、精確、連續、床邊化等特點，能同時提供多種特定數據，女UCCO、 sv、 svv、 SVR、 ITBV、EVLW、CFI等，還能有效地量化床邊血管外肺水。大量臨床研究與實驗證實，PiCCO所顯示的數據，如染料稀釋心排血量、肺動脈導管的加溫及超聲多普勒法等相比較，其準確度、敏感度、精確度、重復性、臨床應用的有效性方面，均高度相關。對于所有血流動力學不穩定及循環狀態復雜的患者，PiCCO技術均適用，對重、危患者的容量的評估更加精準，早期使用PiCCO技術（尤其是危重患者），可有效預防并發癥的發生。

PiCCO監測心排血量、血管外肺水：作為血流動力學重要組成部分的心排血量，是對心功能進行判定和了解危重患者循環狀態的重要數據。PiCCO監測技術對患者EVLW、胸內血容量指數（ITBVI）做實時監測，作為預測術后肺水腫以及呼吸、循環并發癥的重要指標。由PiCCO監測技術可以知道ITBVI和EVLW。VLW監測對于判斷病情變化和預后有重要的價值，是目前對肺水腫監測最具特異性的比較成熟、有效的量化指標。其分布于肺血管外，肺毛細血管內膠體滲透壓、肺間質靜水壓、肺毛細血管內靜水壓和肺間質膠體滲透壓決定了該液體由血管濾出進入組織間隙的量。吸引力是肺組織間隙的負壓，這可促使一定量的液體通過毛細血管內皮的孔隙緩慢進入肺間隙，保持肺泡表明濕潤。若液體過多，肺間質腔中蛋白被稀釋，改變膠體滲透壓，導致來源于毛細血管的肺間質液體量減少。遵守壓力梯度機制肺泡間質腔內液體進入淋巴系統，進入淋巴管液體流向肺門淋巴結，最終匯人中心靜脈，或由肺毛細血管重吸收、通過氣道分泌排出。EVLW會因無論何種原因引起肺毛細血管液體濾出過多或排出受阻而增加，超過正常2倍的EVLW將在一定程度上影響氣體彌散和肺的功能，肺水腫從而出現。

PiCCO監測心臟前負荷：ITBV指通過指示劑稀釋心排血量測定的左、有心腔舒張末期容量和肺血容量的總和。盡管CVP被廣泛用于評估心臟前負荷指導液體治療，CVP反映有心室舒張末壓，在心室功能不被削弱的情況下，心室的變化與舒張末壓相關，這意味著心臟功能沒有限制時提高CVP就可以增加組織灌注。鑒于老年患者常常合并心血管老化，并導致壓力與容積的不匹配。研究也表明在年輕患者中，CVP和ITBVI與評估容量變化相關較好，但當年齡>60歲時，△CVP的變化無法反映容量變化，而△ITBVI與△CI相關良好，同時能良好地評估出容量變化。大量實驗與臨床觀察證實，與PAOP、RVEDP和CVP相比，心血管充盈量與ITBVI密切相關，是一項更好的心臟前負荷指標。在臨床上PiCCO應用更廠一泛，所有ICU危重癥和重大手術的血流動力學監護監測幾乎均適用。通過PiCCO比較Huher等對壞死性胰腺炎患者血容量進行監測，發現與血紅蛋白及CVP對血容量的反應相比，良好的相關性存在于ITBV和CI，更敏感，更適用于容量管理。

綜上所述，ANH可以有效地解決對圍手術期患者輸注異體血所帶來的不利影響，還可使輸血量和輸血率減少和降低。適度的ANH較少影響凝血功能、器官臟器、氧供氧耗、血流動力學、炎癥反應等，目前在臨床上的應用安全、有效。用PiCCO技術監測老年手術患者血液稀釋中的各項循環指標，容量管理的目標是獲得平衡、充分的前負荷、足夠的CO，并且盡可能降低肺水量。