老年高血壓患者社區規范化管理效果評價

孫玉秀 陳榮 盧琦

摘要 目的：探討老年人高血壓社區規范化管理的效果并探索有效的管理方法。方法：選取社區內建檔管理并全面體檢的老年高血壓患者158例，按照規范化管理模式進行強化管理，1年后分析規范化管理后的效果。結果：規范化管理后與管理前相比，患者的不良生活習慣、體重指數超標、血脂異常、遵醫行為、血壓水平、高血壓健康知識的知曉率、治療率、控制率等均得到明顯改善，除體重指數超標外，其他指標管理前后比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：加強老年人高血壓患者的社區規范化管理，更能有效降低社區高血壓患者的危險因素，提高知曉率、治療率和控制率。

關鍵詞 老年人；高血壓；社區；規范化管理

2010年我國第6次人口普查資料顯示，我國> 65歲的老人達1.19億，與此同時我國正處于人口老齡化開始加速的時期，年均凈增長470萬，年均增長速度為3.08%，是總人口增長速度的5.4倍[1]。這些數據表明我國老年人口的比重日益增大，老年病的患病率也日益增高。如何防治老年病是我們當前急需解決的問題。高血壓是最常見的老年病且是心腦血管疾病的主要危險因素和死亡的主要原因。因此，老年人高血壓的管理至關重要。有效治療高血壓可減少心腦血管疾病事件，而有效的社區管理是預防和控制高血壓的主要途徑。為進一步探索實用、科學的社區規范化管理方法，對老年高血壓患者158例進行了綜合干預，為期1年，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2015年7月-2016年7月選取本管轄社區常住人口中規范建立健康檔案的老年高血壓患者158例，需全面健康體檢并接受慢病管理，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）評定標準：收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）> 90mmHg和（或）正在服用降壓藥物。其中男87例，女71例；年齡65 - 83歲，平均（69.5±4.2）歲；文化程度大學2例，大專11例，中專20例，初中及以下116例，文盲或半文盲9例；干部20例，工人83例，其他55例；其中合并有心腦血管疾病23例f14.6%），糖尿病35例（22.2%）。全部病例均無嚴重的智力障礙、精神異常，嚴重的心、腦、腎等器官功能障礙不存在。

方法：按照≤國家基本公共衛生服務規范（2011版）》高血壓患者健康管理服務規范進行。①生活方式指導：在規范化管理過程中，對全部患者開展了多種形式的健康教育促進活動，主要以行為干預為主。干預措施包括：a.高血壓防治知識宣傳：開展多樣化教育，為患者發放高血壓防治宣傳冊及健康教育處方；舉辦高血壓相關的健康講座及一對一宣傳教育，增強其對健康的關注力度，提高防治高血壓的認知，提高患者治療的信心和遵醫服藥的依從性。b.合理飲食指導：指導患者合理膳食，調整其不良的飲食結構。宜低鹽低脂肪飲食，限制食鹽攝入，干預后食鹽控制在6g/d左右，多食富含維生素的蔬菜、膳食纖維食物，適量地食用含鉀豐富的食物，且忌食腌制品及含鈉高的食物。c.戒煙限酒，飲酒≤25 mL/d為宜（本組飲酒者極少，未作為對照指標）。d.運動指導：適度增加體育鍛煉，幫助患者選擇適合自己的有氧運動，3-5次/周、30 min/次為宜，如步行、太極拳、氣功、健身廣場舞等。囑患者應注意勞逸結合，做到適量堅持，這對減輕體重、降低血壓、血脂，增強體質有重要作用。e.心理調整指導：耐心地與患者交流，指導其學會控制自己的情緒，并保持平和的心態和充足的睡眠，以保持其血壓穩定。f.遵醫行為的培養：對老年患者反復強調養成良好生活習慣、定期測量血壓、堅持正規服藥治療的重要性，以敦促其養成良好的遵醫行為。②藥物治療指導：指導患者堅持用藥，遵循經常用藥原則，告知患者降壓要在醫生指導下進行，切不可認為血壓轉為正常就自行停藥、減藥或換藥。用藥過程中采取個體化治療用藥，按高血壓用藥原則，單一或聯合用藥，向患者講解藥物使用方法及注意事項，同時治療合并癥。建議患者在家中自備血壓儀，并指導患者及其家屬如何測量血壓，以方便患者隨時了解自己血壓情況，及時和社區醫師聯系指導用藥。③分類干預、定期隨訪：血壓< 140/90 mmHg者，即血壓控制達標且平穩，面對面隨訪每季度1次；血壓控制不佳且出現波動者需及時轉診并每2周進行隨訪，待血壓控制平穩后轉為每季度隨訪。隨訪內容包括體重、治療依從性、血壓監測、生活方式、遵醫行為、并發癥防治等，并根據隨訪結果及時調整干預和治療方案。隨訪形式包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。所有管理目標同時接受65歲老年人健康管理，于觀察期開始和結束時均全面健康體檢。④指標評價：按照規范化管理模式進行干預，1年后對干預效果進行分析評價。在觀察期開始和滿1年后，采用結合問卷調查、健康檔案、健康體檢及高血壓患者隨訪服務記錄表進行資料收集及評價分析，評價指標主要包括規范管理前后患者的收縮壓及舒張壓水平、服藥情況、體重、體重指數、吸煙、攝鹽、運動情況、遵醫行為及對高血壓相關知識知曉率、治療率及控制率等。

統計學方法：采用SPSS 13.0版統計學軟件，計量資料采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗；P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

對老年人高血壓158例經過1年的社區規范化管理治療，高血壓發病的主要危險因素和遵醫行為發生明顯變化：每天食鹽超標率下降42.40，缺乏運動率下降36.1%，吸煙率下降24.6%，體重指數超標率下降10.2%，血脂異常率下降20.3%；而遵醫囑按時正規服藥率上升50%，定期隨診監測血壓率上升58.2%；除體重指數超標差異無統計學意義外（P>0.05），其他指標管理前后差異均有統汁學意義（P<0.05），見表1。

對規范管理前后的血壓均值進行比較，管理后158例老年高血壓患者血壓平均值由（157.5±13.3）/（93.6±12.8）mmHg下降到（132.2±9.4）/（81.7±8.6）mmHg，前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

經全科醫生規范化管理1年后，患者的高血壓知識知曉率、治療率和控制率與干預前相比分別提高了36.7%、48.7%、38%，知曉率由47.5%提高到89.2%，患者治療率由51.3%提高到100%，高血壓控制率由43%提高到81%；管理前后3項指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

中國高血壓防治指南指出：高血壓防治應從以大醫院為中心轉向以社區為中心，因為只有社區衛生服務機構才能為社區居民提供有效、經濟、方便、綜合、連續的衛生服務；老年人到大醫院存在距家遠、行動及交通不便、費用高、醫生不固定、缺乏醫患溝通等缺點，導致治療的依從性差，而社區管理具有更貼近居民的優勢。

本組資料顯示，經過對老年人高血壓158例為期1年的社區規范化管理治療，管理效果明顯，高血壓發病的主要危險因素和遵醫行為發生明顯變化。攝鹽超標率、缺乏運動率、吸煙率、體重指數超標率、血脂異常率等危險因素有明顯下降，而遵醫囑按時正規服藥率、定期隨診監測血壓率明顯上升，遵醫行為大幅提高與加強健康教育使高血壓知識知曉率提高及心理指導貫穿于整個管理過程等有關，但規范管理前后體重指數超標差異無統計學意義，可能與生活水平普遍提高、油膩食物控制不嚴或運動強度不夠有關，需在今后的工作中重視。

對患者進行規范化管理，定期隨訪，方可使患者形成良好的服藥及遵醫習慣，血壓水平顯著降低，81%高血壓被控制并保持滿意水平，達到控制血壓、延緩病情發展、減少并發癥的目的。

規范化管理后患者的高血壓知識知曉率、治療率和控制率比管理前明顯提高，3項指標比較，差異有統計學意義，證明高血壓社區規范化管理是一種有效的管理模式，可經濟、高效地治療高血壓并減少危險因素及并發癥[2]。

參考文獻

[1]原新.從六普數據看我國人口老齡化新變化[J].中國社會工作，2011，17（6）：54.

[2]劉靜，謝波.我國高血壓病的社區管理現狀[J].中國醫藥導報，2012，9（21）：13.