聯村醫生模式10年對農村高血壓的綜合影響

陳康 朱曉江

摘要 目的：改善農村高血壓管理水平低下的現狀。方法：聯村責任醫生定期下村模式。結果：高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯提高。結論：聯村責任醫生定期下村進行服務使該地區高血壓患者的知曉率、治療率和控制率得到明顯提高，用藥習慣也得到明顯改善。該模式值得在農村高血壓病管理中推廣。

關鍵詞 聯村責任醫生；服務模式；高血壓

2010版中國高血壓防治指南指出：我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率明顯偏低，分別< 50%、40%和10%。農村低于城市，男性低于女性，經濟欠發達地區低于經濟較發達地區。我國目前有2億多高血壓患者，而且每年仍在不斷增加，如何提升高血壓“三率”，降低我國高血壓的發病率是一個閑擾衛生部門的難題。我國高血壓患者90%分布在城鎮社區和農村。因此基層衛生機構是高血壓防治的主戰場，基層醫生是防治高血壓的主力軍。

浙江省東陽市千祥鎮位于浙江省中部山區，轄區有行政村33個，自然村88個，本地常住居民46 006人，外來人口10 500人。其中> 60歲的老人9096人，占總人口的19. 8%。>15歲的人口占62%，初中文化水平占61%。千祥鎮中心衛生院是浙江省200強衛生院、群眾滿意衛生院、浙江省規范化社區衛生服務中心，建筑面積10 548 m2，在崗醫務人員97人，聯村責任醫生36人。中心于2007年開展公共衛生聯村責任醫生模式。通過10年的聯村責任醫生服務，截至2016年6月，居民健康檔案建檔率96%，高血壓是當地主要的慢性病，占12.1%。聯村責任醫生服務模式是浙江省東陽市公共衛生服務的主要載體。以社區為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標。通過聯村責任醫生下村服務，為轄區家庭的每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合衛生服務和健康管理的服務模式，是浙江省醫療體制改革的重要內容之一。聯村責任醫生服務模式

聯村責任醫生團隊：從具有執業醫師資格和全科醫師崗位培訓證書的本院醫務人員和優秀的鄉村醫生中擇優選取，經過規范化培訓考核合格后成為聯村醫生，由社區衛生服務中心統一管理。每個團隊由責任醫生、公衛或婦保醫生、鄉村醫生組成聯村責任醫生團隊，根據轄區地域人員分布，每個聯村醫生團隊負責1500左右人口的預防、保健、治療、康復、健康教育和慢病管理等各項服務。

服務內容：針對該地區行政村分布，有些行政村離社區衛生服務中心有> 15km路。要求聯村醫生每個月最少要有7d時間下村服務；統一著裝、佩戴胸牌。平均保持每天入戶> 30戶。所有聯村醫生的電話必須24 h保持通暢。每月對轄區高血壓患者和> 60歲的老年人根據血壓分級水平上門檢測血壓，隨訪。每月1次家庭健康宣教。不定期舉辦各種講座與村民互動。

建立健康檔案：聯村責任醫生對自已轄區居民以家庭為單位，挨家挨戶上門進行調查。調查內容包括家庭成員、吸煙、飲酒、平時生活習慣、疾病史、三代遺傳史、運動情況、血壓、心肺情況等內容。為轄區居民建立健康檔案。通過每年1次的健康體檢補充完善。

制定高血壓患者隨防卡，按患者的生活習慣、癥狀體征、用藥情況進行危險分級，制定不同的管理級別。根據不同管理級別給予不同指導，分類進行管理，見表1。

社區衛生服務中心加強對聯村醫生素質的提升：所有聯村責任醫生都經過全科醫師規范化培訓，每年參加繼續教育并取得相應的學分。安排聯村醫生不定期到上級進行相關的培訓學習，社區衛生服務中心每個月至少1次業務學習。以此提升聯村責任醫生的業務素質，使得聯村任醫生的業務知識不斷更新提高，高血壓病的社區管理能力也得到不斷提高。

社區衛生服務中心強化對聯村責任醫生的考核：成立聯村責任醫生考核機構，以服務中心主任為組長，分數個小組。在每個月底對各個聯村醫生進行考核?？己藘热莅ú榭绰摯遽t生記錄本和電子檔案信息系統。下村實地抽查10例慢性病患者，填寫問卷的形式，反映聯村醫生作情況。公共衛生科平時不定時對居民進行電話隨訪。

社區衛生服務中心成立慢性病自我管理小組，以農村公共衛生聯絡員為組長，每個月安排1次講座，不定期在各村老年活動中心或村會議室進行慢性病宣教活動。

結果

高血壓的知曉率、治療率和控制率與2007年相比有明顯的提高，見表2。

2007年與2016年高血壓患者用藥情況相比差距明顯，聯合用藥比例明顯提高，見表3-5。

高血壓患者選用長效降壓藥物比例明顯提高，2007年本地區高血壓患者選用硝苯地平短效片劑治療高血壓的比例占35%，而指南推薦高血壓治療應盡量選取用長效藥物，平穩降壓。到2016年調查發現當地高血壓患者大部分能夠按2010版高血壓防治指南選用藥物。用藥的合理性較2007年相比有明顯提高，見表6和表7。

討論

我國高血壓患者眾多，高血壓知曉率、治療率和控制率低。目前普遍認為服藥不規律、用藥依從性偏低、不注重改善生活方式是導致高血壓控制率低的重要原因。而藥物不良反應、對高血壓知識掌握情況不佳、對高血壓危害認識不足等，是影響藥物依從性的主要因素[2]。特別是在農村地區，居民文化水平不高，醫療衛生條件相對較差，醫療知識缺乏。同時部分基層醫療衛生人員業務知識陳舊，沒有及時去更新。

聯村責任醫生模式優點主要體現在健康教育要個體化。針對患者的具體情況有針對性和側重點，高血壓宣教內容要通俗易懂，主要為改變生活方式等非藥物治療措施。而改善生活方式重在長期堅持和循序漸進。聯村責任醫生要有高度的責任心、充分的耐心和豐富的專業知識，這樣才能獲得群眾的信任，從而增加患者的依從性。

我們通過10年聯村責任醫生模式，對高危人群和患病人群進行風險評估及不定期的健康宣教活動、上門隨訪等。使該地區的高血壓知曉率、治療率和控制率有明顯提高，高于全國平均水平。我們認為我國農村人口眾多，醫療衛生條件相對落后，聯村責任醫生模式在農村社區慢性病管理中值得推廣。