甲狀腺手術并發喉返神經損傷的原因分析及預防措施

郭廣香 任宏凱 劉偉

摘要 目的：探討甲狀腺手術并發喉返神經損傷的原因及預防措施。方法：收治甲狀腺手術患者320例，總結喉返神經損傷率，分析相關因素。結果：總喉返神經損傷率5%，顯露喉返神經的顯露組損傷率明顯低于未顯露組（P<0.05）；不同甲狀腺手術方式喉返神經損傷率有差異，以甲狀腺全切除損傷率最高。結論：在甲狀腺手術中選擇合理手術方式，注意操作技巧，主動顯露喉返神經，可以有效降低喉返神經的損傷率，改善患者生活質量。

關鍵詞 甲狀腺手術；喉返神經損傷；預防措施

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥。單側喉返神經損傷可導致聲音嘶啞、發音閑難，雙側喉返神經損傷會引起失語、呼吸困難甚至窒息，嚴重者甚至導致死亡。回顧分析我院2013年1月-2016年6月320例甲狀腺手術患者臨床資料，旨在探討甲狀腺手術并發喉返神經損傷的原因及預防措施，為臨床診治提供參考。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治甲狀腺手術患者320例，男118例，女202例；年齡16 - 80歲，平均（48.39±7.09）歲；其中單側病變112例，雙側病變208例；再手術28例；甲狀腺背側腫物61例；甲狀腺癌90例（其中微小癌40例）。甲狀腺部分切除術52例，腺葉次全切除手術156例，甲狀腺單側腺葉或雙側腺葉切除112例；單純行中央組淋巴結清掃60例，功能性頸清掃30例。根據術中是否顯露喉返神經分為顯露組160例，未顯露組160例。顯露組與未顯露組性別、年齡、手術方式等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①B超提示甲狀腺結節，需行甲狀腺切除術；②術前無聲音嘶啞，纖維喉鏡證實雙側聲帶無麻痹；③機體狀況可耐受手術；④若為甲狀腺腫瘤患者，喉返神經未受侵犯。

手術方法：手術采用頸叢阻滯或氣管內插管全身麻醉，取頭低仰臥位，胸骨柄上2-3cm領狀切口，在真假被膜之間充分游離甲狀腺。未顯露神經組操作時緊貼甲狀腺固有包膜進行，在遠離背面處置鉗切除并且保留腺體后被膜，縫合殘留腺體時進針勿深。顯露組先于甲狀腺側葉背面處理甲狀腺中靜脈，由此向上游離至上極外側；再離斷甲狀腺懸韌帶，找到喉上神經外支并保護，內外配合處理上極，結扎切斷上極血管。將甲狀腺下極和側葉向內上牽引，在甲狀腺下極背面，找到甲狀腺下動脈，在甲狀腺下動脈深面氣管食管溝內由淺及深稍加分離，一般可找到喉返神經，再向上追蹤顯露，直到人喉，向下至遠離甲狀腺下極，即可避開喉返神經切除腺體；如氣管食管溝顯露閑難，則于甲狀軟骨下角外下方Zuckerkandl（ZT）結節處尋找并顯露喉返神經，再向下解剖并給予保護。按照計劃處理甲狀腺及頸部淋巴結，術畢放置引流管，術中給予地塞米松5mg，術后無特殊治療。

觀察指標：喉返神經損傷率及術后6個月恢復情況。甲狀腺術后患者有聲音嘶啞癥狀發生且經喉鏡檢查確認聲帶麻痹或聲帶運動受限則視為喉返神經受損，0.5年后仍有聲嘶或同側聲帶麻痹定為永久性損傷。

統計學方法：采用SPSS 19.0進行數據分析，組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

術后有16例患者出現喉返神經損傷，損傷率5%，經消腫、營養神經治療6個月內恢復正常發音8例；永久性神經損傷率2.5%；無死亡、大出血、呼吸閑難等嚴重并發癥發生。顯露組160例患者共顯露210條神經，4例患者術后出現聲音嘶啞，損傷率2.50%，均為暫時性損傷，永久性神經損傷率0%。未顯露組160例患者，12例患者術后出現聲音嘶啞，損傷率7.50%，永久性損傷率5%。顯露組喉返神經損傷率明顯低于未顯露組（x2=4.210 115 13，P<0.05），見表1。

喉返神經損傷率與不同甲狀腺手術方式有關，其中以甲狀腺全切除術損傷率最高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

討論

國內文章報告，甲狀腺手術喉返神經損傷總發生率1% - 14%。喉返神經損傷會給患者帶來暫時或永久性傷害，一旦出現幾乎沒有特別有效的補救措施，因此如何避免醫源性喉返神經損傷顯得尤為重要。

甲狀腺手術中喉返神經損傷的原因主要有以下幾點：①手術操作不當：因術中出血引起視野模糊，易發生誤夾、誤扎、縫合過深等；術中牽拉過度引起神經移位，可引發血管的永久損傷，或神經水腫引發的一過性神經損傷；鄰近神經使用電刀、超聲刀等，導致灼傷。喉返神經顯露過度導致神經麻痹；本研究未顯露神經組8例永久損傷中5例與操作不當有關，顯露神經組于淋巴結清掃術中，鉗夾或誤扎而導致喉返神經損傷，表明因操作不當而導致喉返神經損傷的比例較高。②對喉返神經的正常走行與變異不夠熟悉或重視不夠：左側喉返神經走行通常走形于甲狀腺下動脈及分支后方，而右側喉返神經走行具有較大的變異性，可在甲狀腺下動脈及分支的前方、后方或動脈分支之間，因此右側更易損傷。③再手術患者：由于解剖結構紊亂，局部組織粘連，更容易損傷喉返神經。研究結果顯示永久性損傷率高達2%-6%，暫時性損傷發生率1.5%-7.5%。

喉返神經損傷的預防體會：①主動顯露喉返神經可以最大限度地避免損傷，術中應該根據具體情況、病灶特點、手術復雜程度和麻醉方式正確選擇顯露的方法，可減少或不發生喉返神經損傷。因喉返神經與甲狀腺下極血管位置關系變異較多，在結扎甲狀腺下動靜脈前，顯露喉返神經是避免其損傷的關鍵。對于不需要清掃淋巴結患者，看清神經走行即可，不要多加分離，以免損傷分支或影響血運出現癥狀。②甲狀腺手術操作應在正確的解剖間隙進行，直視下確切止血保證手術野清晰，以免導致誤傷。③手術精細輕巧，避免粗暴。靠近甲狀腺真被膜進行操作，下極血管仔細辨認分支處理；避免過度牽拉，避免大塊結扎；神經顯露后注意避免吸引器吸附損傷。④注意能量器械使用規范，避免危險部位電凝止血，關鍵部位利用雙極電凝精細化解剖可最大限度減輕周圍組織損傷。⑤選擇合理手術方式：對于非背側良性病變，可行部分切除術；對于巨大甲狀腺腫，盡量實施保留后被膜的次全切除術。⑥加強對手術醫護人員的培訓，避免因為醫生的主觀因素，對患者造成傷害。

總之，在甲狀腺手術中選擇合理手術方式，注意操作技巧，主動顯露喉返神經，可以有效降低喉返神經的損傷率，改善患者生活質量。