開放性與腹腔鏡下原位回腸新膀胱術對膀胱癌患者尿動力學及膀胱功能的影響

陳先國，馮振華，黃 強，彭業平，梁 浩

（高州市人民醫院，廣東 高州 525200）

膀胱癌是臨床高發性惡性腫瘤，有數據顯示[1]，該病發生率在我國泌尿生殖系統腫瘤中居于首位。手術是治療膀胱癌首選方案，研究指出[2]，膀胱根治性切除-尿流改道是以往主要手術方式，近年來，隨著醫療技術發展，原位回腸新膀胱術在臨床中得到廣泛運用，不僅能切除病灶，且對改善患者生活質量有積極意義。原位回腸新膀胱術可在開腹及腹腔鏡下實施，關于兩種方案的優劣，目前尚存在一定爭議。本研究通過對比，探討了開放性與腹腔鏡下原位回腸新膀胱術治療膀胱癌的臨床價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年5月—2017年7月收治的膀胱癌患者82例為研究對象，研究經倫理委員會審查并批準，以隨機數字表法將患者分為A組（41人）和B組（41人）。A組中男性32例，女性9例；年齡22~73歲，平均年齡（54.92±4.15）歲；既往膀胱部分切除2例，經尿道膀胱腫瘤電切術20例。B組中男性31例，女性10例；年齡21~72歲，平均年齡（54.61±4.12）歲；既往膀胱部分切除3例，經尿道膀胱腫瘤電切術21例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：無手術禁忌證；年齡≥18歲；符合膀胱癌診斷標準[3]；對本研究知情且同意；經病理檢驗確診。排除標準：膀胱癌遠處轉移者；心、腦、肝等存在嚴重功能不全；凝血功能障礙；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

A組行腹腔鏡下原位回腸新膀胱術，采用氣管插管麻醉，取仰臥位，臀部墊高10 cm，選擇5點穿刺法進針置入套管，將膀胱側韌帶、輸尿管離斷，分離雙側精囊、輸精管及前列腺，然后將膀胱前壁至恥骨分離，暴露恥骨后間隙，在近前列腺尖部位置將尿道切斷，并切除精囊、前列腺、膀胱，對盆腔淋巴結予以清掃。在下腹正中位置取5 cm切口，將標本取出，回腸從切口拉出，取40 cm帶蒂回腸袢，縱行剖開，并折疊為“W”形，微喬線縫合，形成新膀胱。在輸尿管遠端修成斜口，將雙J管置入新膀胱內頂部雙側1.5 cm位置，對新膀胱前壁予以縫合，新膀胱底部保留1 cm切口。將新膀胱放入腹腔內，縫合切口，在腹腔鏡指導下實施新膀胱、尿道吻合。B組行開放性原位回腸新膀胱術，麻醉方式及體位與A組一致。在下腹正中位置取一18 cm切口，將膀胱周圍組織分離，并切斷膀胱側韌帶及輸尿管，對直腸間隙、前列腺、兩側精囊實施分離，離斷膀胱頸韌帶與精囊尾部，并對前列腺恥骨韌帶予以離斷、縫扎，切除膀胱、前列腺，清掃淋巴結。進入腹腔截取40 cm回腸，中心剖開折疊為“W”形，形成新膀胱，輸尿管形成人工乳頭后插入新膀胱內并予以吻合。兩組患者術后給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、淋巴結清掃數量及術后住院時間，并以紗布稱重法對術中出血量進行測定。分別于術前、術后6個月對兩組患者尿動力學與膀胱功能相關指標進行觀察。采用UDS-600尿動力學儀對最大尿流率、殘余尿量予以測定，通過測定膀胱內壓判斷膀胱功能，同時觀察兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0版統計學軟件對相關數據予以處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況對比

手術時間及淋巴結清掃數量兩組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。術中出血量A組明顯少于B組（P＜0.05），術后住院時間A組明顯短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及術后恢復情況對比（±s）

表1 兩組患者手術及術后恢復情況對比（±s）

組別 人數 術中出血量（ml）手術時間（min）淋巴結清掃數量（個）術后住院時間（d）A組B組41 41 t P--362.18±25.31 682.74±33.72 48.683 0.000 397.26±31.52 385.02±30.89 1.776 0.080 15.84±2.56 16.10±2.62 0.455 0.651 5.93±0.82 10.58±0.93 24.014 0.000

2.2 尿動力學與膀胱功能對比

兩組尿動力學及膀胱功能相關指標術前比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后6個月尿動力學及膀胱功能相關指標與術前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月A組最大尿流率、殘余尿量、膀胱內壓同B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術前后尿動力學及膀胱功能相關指標對比（±s）

表2 兩組患者手術前后尿動力學及膀胱功能相關指標對比（±s）

注：與本組術前對比，*P＜0.05

組別 最大尿流率（ml/s） 膀胱內壓（cmH2O）人數殘余尿量（ml）術后6個月 術前 術后6個月術前 術前 術后6個月A組B組22.45±15.24 22.97±15.31 0.154 0.878 41 41 t P--10.35±1.41 10.42±1.39 0.226 0.822 15.90±2.46*15.45±2.17*0.878 0.382 49.23±5.61 49.45±5.64 0.177 0.860 37.18±5.12*37.69±5.25*0.445 0.657 17.53±19.68*17.17±19.52*0.083 0.934

2.3 術后并發癥對比

A組術后并發癥發生率明顯低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤，有報道顯示[4]，其在所有惡性腫瘤中約占3%，男性患者居多。膀胱癌病因復雜，遺傳、環境、生活習慣等均與該病發生有相關性，多數膀胱癌患者最初表現為血尿，部分患者存在尿痛、尿急及排尿困難等癥狀。膀胱癌對患者健康及生命有極大危害，需及時予以診治，目前臨床首選手術治療。全膀胱切除后原位回腸新膀胱術是治療膀胱癌的有效方法，在對病灶予以清除的同時，可使患者術后排尿接近生理性排尿，保障生活質量[5]。

原位回腸新膀胱術具體操作方法有腹腔鏡下及開放性兩種，相較于開放性手術，腹腔鏡下手術創傷小、出血量少，且患者術后恢復較快，在改善預后方面具有更高價值。有學者認為，腹腔鏡手術操作復雜、手術難度大、手術時間長，其臨床應用具有限制性。但近年來隨著醫療技術不斷發展，在操作熟練的情況下，腹腔鏡下原位回腸新膀胱術的手術時間已明顯縮短[6]。本研究對A組患者實施腹腔鏡下手術，B組實施開放性手術，結果顯示，兩組手術時間及淋巴結清掃數量比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示腹腔鏡下手術具有有效性及可行性。A組術中出血量及術后住院時間較B組少（P＜0.05），主要原因為腹腔鏡下手術可減少組織創傷，同時對胃腸器官影響較小。有報道發現[7-8]，在原位回腸新膀胱術中，保障新膀胱、周圍支配神經及尿道括約肌完整性，對患者術后控尿至關重要。腹腔鏡下手術可以清楚觀察前列腺尖部與膜部尿道交界位置，使術者能精細處理周圍重要組織，避免神經損傷、尿失禁等并發癥發生風險。本研究中A組術后并發癥發生率明顯低于B組（P＜0.05），進一步證實腹腔鏡下原位回腸新膀胱術具有更高的安全性。

開放性手術與腹腔鏡下手術在入路方式、新膀胱處理方式、縫合結扎方法等方面具有差異，而國內關于兩種術式對患者術后尿動力學與膀胱功能影響的報道較少。本研究發現，兩組患者術后6個月最大尿流率、殘余尿量及膀胱內壓情況均較術前明顯改善（P＜0.05），而術后6個月以上指標兩組間比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示原位回腸新膀胱術能有效改善患者尿動力學狀況，新膀胱功能良好。

綜上所述，對于膀胱癌患者行開放性與腹腔鏡下原位回腸新膀胱術均有顯著效果，但腹腔鏡手術可減少創傷，縮短術后恢復時間，且安全性更高，更值得推廣。

[1]吳岑，蘇仲寧，伍伯聰，等.腹腔鏡與開放手術行根治性全膀胱切除聯合原位回腸新膀胱術的對照研究[J].重慶醫學，2015，44（33）：4692-4694.

[2]吳岑，蘇仲寧，伍伯聰，等.腹腔鏡根治性全膀胱切除+原位回腸新膀胱術對膀胱癌患者的臨床療效及并發癥分析[J].國際泌尿系統雜志，2016，36（4）：481-484.

[3]夏同禮.膀胱癌診療新進展[M].北京：人民衛生出版社，2015.

[4]楊慶，汪朔，吳漢，等.腹腔鏡與開放性原位回腸新膀胱術治療膀胱癌的療效比較[J].浙江醫學，2015，37（20）：1693-1695.

[5]梁天才，王敏，梁國標，等.腹腔鏡根治性膀胱全切+原位回腸新膀胱術治療浸潤性膀胱癌[J].中國內鏡雜志，2017，23（1）：74-79.

[6]王東，劉競，李利軍，等.腹腔鏡膀胱根治性切除原位回腸新膀胱的隨訪療效觀察[J].現代泌尿外科雜志，2014，19（2）：105-107.

[7]徐俊，溫海濤.保留性功能全膀胱切除回腸原位新膀胱術對膀胱癌患者性功能、控尿功能和腫瘤控制的影響[J].中國性科學，2015，24（5）：3-5.

[8]王久威，權昌益，蔡啟亮，等.腹腔鏡膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術[J].現代泌尿外科雜志，2012，17（6）：615-617.