中國泌尿外科醫師慢性前列腺炎診治行為十年變化*

康家旗 楊永姣 王先浩 劉 莉 陳業剛 劉曉強

1. 天津醫科大學第二醫院（天津 300211）; 2. 天津市泌尿外科研究所

1995年美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）制定的新的前列腺炎分類方法[1]將慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）（Ⅲ型）作為臨床綜合征來重新認識，故此型也稱為慢性骨盆疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndromes，CPPS）[2]。CP是成年男性的常見疾病，雖然不直接威脅生命，但嚴重影響著患者的生活質量，同時其眾多的患病人數和高昂的醫療費用給給社會造成了巨大的經濟負擔[2]。雖然國內外學者進行了多項關于慢性前列腺炎的研究，但其復雜的發病機制仍未被完全闡明，診治CP對于醫師和患者而言仍是一種挑戰[3]。國內學者Yang曾于2006年前問卷調查全國泌尿外科醫師對于慢性前列腺炎的認知和診治行為[4]，我們也曾于天津地區進行過類似調查，發現許多泌尿外科醫師在對CP的臨床診治過程中感到棘手[5]。 10年后，我們借2016年第23屆全國泌尿外科學術會議（Chinese Urology Association of 2016 Annual Meeting，CUA2016）在天津召開之際，再次開展針對中國泌尿外科醫師的問卷調查，以了解目前中國泌尿外科醫師對CP的認知并與2006年的調查進行對比，現報告如下。

資料與方法

一、調查對象

調查對象為2016年11月3日至6日第23屆全國泌尿外科學術會議的部分與會代表，調查對象均為泌尿外科或男科醫師。本次調查共收回問卷1 087份，經過嚴格的篩選，本次研究共納入有效問卷1 025份，有效問卷率94.3%。

二、調查方法

采取問卷調查的方法。調查內容參考了2006年Yang等[4]設計的問卷，并針對CP爭議較大的問題自行設計，共16個條目，其中包括被調查者的一般情況，前列腺炎分類方法的使用情況，對CP病因的認識、以及診斷方法和治療方法的選擇、藥物的選擇與使用指征等。除醫師基本信息采用填空形式外，其余條目為單選或多選形式。問卷匿名，由專人送達被調查者，被調查者在不參考文獻資料、不互相討論咨詢的情況下當場獨立完成填寫。

三、統計學方法

回收問卷后，對有效問卷利用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。率的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、調查對象的一般資料

調查對象來自中國29個省、直轄市、自治區（除臺灣、香港、澳門）的169個市或縣的368家醫院。與2006年調查相比，兩者的調查對象在醫院等級、工作年限方面的差異無統計學意義（見表1），具有可比性。

表1 調查對象基本資料

二、對前列腺炎分類方法的使用情況

61.0%（625/1025）的醫師采用NIH分類法，39.0%（400/1025）的醫師采用傳統分類法。來自三級醫院的醫師較來自二級及以下醫院的醫師更常使用NIH分類法（64.0%，497/777 vs 51.6%，128/248，x2=12.052，P＜0.01）。學歷為研究生的醫師較學歷為本科及以下的醫師更常使用NIH分類法（68.7%，390/568 vs 51.4%，235/457，x2=31.630，P＜0.01）。

三、對病因的認識

兩次調查結果對比見表2，認為“細菌感染”、“非細菌感染”、“膀胱及盆底功能障礙”為CP病因的醫師在兩次調查中比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 病因調查結果對比

四、診斷方法

本研究在2016年新增了對慢性前列腺炎癥狀指數評分（Chronic prostatitis symptom index，CPSI）使用情況的調查，約86.8%（890/1025）的醫師選擇此檢查方法。除前列腺液常規檢查外，其余檢查方法在兩次調查結果中均有統計學差異（P＜0.05），見表3。

五、治療行為

針對CP的治療，藥物治療仍是主要的治療方法，而心理治療和前列腺按摩在兩次調查中有統計學差異，見表4。對于治療藥物，最常使用的是α受體阻滯劑（88.4%，906/1 025），治療藥物的選擇在兩次調查結果中均有統計學差異，見表5。最常使用的抗生素是喹諾酮類（53.2%，545/1 025），各類抗生素使用情況在兩次調查結果中也均有統計學差異（P＜0.05），見表6。對于抗生素的使用指征，50.7%（520/1 025）的醫師選擇在細菌培養陽性時使用，45.8%（469/1 025）的醫師在EPS中白細胞高于正常值時使用，22.9%（235/1 025）的醫師選擇常規使用。

表3 檢查方法調查結果對比

表4 治療方法結果對比

表5 治療藥物使用情況調查結果對比

表6 抗生素使用情況調查結果對比

六、病因與檢查、治療之間的相互關系

認為“細菌感染”為CP病因的醫師比不認為其為病因的醫師更常選擇細菌培養和應用抗生素，差異有統計學意義[細菌培養：70.2%（432/615）vs 29.0%（119/410），x2=168.14，P＜0.01；應用抗生素：56.1%（345/615）vs 39.8%（163/410），x2=26.78，P＜0.01]。選擇細菌培養與否對醫師應用抗生素并無影響[50.4%（343/680）vs 47.5%（164/345），x2=0.77，P＞0.05]。認為“膀胱和盆底功能障礙”為CP病因的醫師比不認為其為病因的醫師更常行尿流率檢查和應用α受體阻滯劑，差異有統計學意義 [尿流率檢查：52.3%（260/497）vs 37.3%（197/528），x2=23.33，P＜0.01；應用α受體阻滯劑：81.5%（405/497）vs 29.7%（157/528）；x2=276.87，P＜0.01]。選擇行尿流率檢查與否對醫師應用α受體阻滯劑亦無影響[76.6%（350/457）vs 74.8%（425/568），x2=0.43，P＞0.05]。認為“心理因素”為CP病因的醫師比不認為其為病因的醫師更常行心理評估檢查和心理治療，差異有統計學意義[心理評估：70.6%（300/425）vs 57.5%（345/600），x2=18.27，P＜0.01；心理治療：75.3%（320/425）vs 36.7%（220/600），x2=148.91，P＜0.01]。行心理評估檢查的醫師比不行此檢查的醫師更常實施心理治療，差異有統計學意義[62.0%（400/645）vs 36.8%（140/380），x2=60.79，P＜0.01]。

討 論

2006年，第13屆全國泌尿外科學術會議在沈陽召開，來自中南大學湘雅二醫院的Yang等對部分與會代表進行了關于CP認知和診治行為的問卷調查，共收回有效問卷627份，這是中國第一份關于泌尿外科醫師對CP醫療模式的全國性調查報告[4]，而此時國內并沒有自行編寫的CP診治指南。10年后，我們再次開展此項問卷調查，并且國內關于CP的診斷治療指南已經過數次修訂。本次調查應答人數（1 025人），多于2006年的人數（627人），也明顯高于加拿大、荷蘭、韓國、瑞士及日本等國家的調查（分別為151、136、275、49、761人）[6-10]。我們嘗試與2006年的調查結果相比較，以發現中國泌尿外科醫師對于CP的認知與診療模式的變化。

Meares-Stamey的“四杯法”對前列腺炎進行分類是第一個規范的前列腺炎分類方法[11]，該分類方法體現了過去以感染為前列腺炎主要病因的認識[2]。1995年NIH根據當時對前列腺炎的研究情況，制定了一種新的分類方法[12]，這種新的分類方法很快被泌尿外科學界所接受并應用于臨床[13]。與2006年的調查結果（37.7%，225/597）相比，本研究顯示仍有超過1/3的調查對象使用傳統分類方法，說明近10年NIH分類法在中國泌尿外科醫師中的應用情況并不理想，并且統計學分析顯示來自二級及以下醫院的醫師以及學歷為本科及以下的醫師更常使用傳統分類法，造成這一結果可能與缺少CP前沿知識的培訓和繼續教育有關，也可能有些醫師認為NIH分類法存在不足而選擇傳統分類法。我們應該加強對低級別醫院醫師以及本科學歷醫師的理論知識培訓。

慢性前列腺炎的病因及發病機制仍然存在廣泛爭議[14]。CP的臨床表現確實類似于前列腺腺體的感染，因此直到現在，病原體感染都被醫生和患者認為是CP的病因[15]，我們的調查結果也顯示，超過一半（60.0%，615/1025）的調查對象仍認為“細菌感染”是CP的病因。然而，目前多數學者認為CP可能是病原體感染和異常的盆底神經肌肉活動、免疫、心理、神經、內分泌等共同作用的結果[16]。認為細菌感染、非細菌感染、心理因素、膀胱和盆底功能障礙為CP病因的醫師均超過1/3，說明中國有越來越多的醫師認為CP并非單因素導致，而是多種因素相互作用的結果。

診斷疾病首先要從臨床癥狀入手。為了更好地評估CP癥狀，1999年NIH慢性前列腺炎協作研究工作組（Chronic Prostatitis Collaborative Research Network）制定了慢性前列腺炎癥狀評分（NIHCPSI）[17]，目前已被翻譯成多種語言，廣泛應用于評估CP患者的癥狀、生活質量以及治療效果[18]。本調查相比于2006年新增了對NIH-CPSI應用情況的調查，而且結果顯示大部分醫師（86.8%，890/1 025）不僅了解NIH-CPSI，還將其廣泛應用于對患者癥狀的評估。CP病因和發病機制的復雜性導致了其診斷方法上的多重性，國內外的指南推薦所行的診斷方法很多，包括臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查以及一些器械檢查[2, 19]。我們的調查結果顯示，選擇行前列腺液常規檢查（88.8%，910/1 025）、尿常規（88.3%，905/1 025）、泌尿系超聲（80.7%，827/1 025）的醫師均超過了80%。與2006年相比最明顯的變化是，選擇行尿常規的醫師由39.8%（247/620）增加至88.3%（905/1 025），可能越來越多的醫師意識到CP病人至少需要尿常規來分析有無紅白細胞、葡萄糖及蛋白尿等，以排除其他疾病。體格檢查是CP必要的檢查項目[19]，尤其是DRE，不僅有助于鑒別會陰、直腸、神經病變或前列腺其他疾病，還可以通過前列腺按摩獲得EPS[2]。本研究顯示69.0%（707/1 025）的醫師選擇行體格檢查，相較于2006年的結果（56.9%，353/620）有所增加，但仍有近1/3的醫師忽視體格檢查的重要性。血清PSA檢查、精液常規分析以及尿流率等作為CP檢查的推薦或可選項目也被越來越多的醫師所采用。研究表明，較高比例的CP/CPPS患者伴有精神紊亂，如焦慮和抑郁，并對生活質量有顯著影響[20]。本研究結果顯示有62.9%（645/1 025）的調查對象選擇對患者進行心理評估，而2006年結果顯示僅有20.7%（128/620）的醫師行心理學分析，表明精神心理因素作為CP的病因之一越來越受到廣大臨床醫師的重視。

本研究發現藥物治療、前列腺按摩、心理治療及物理治療是國內泌尿外科醫師常常選擇的治療方法，絕大多數醫師（85.6%，877/1 025）選擇藥物治療，α受體阻滯劑和抗生素是最常應用的兩種藥物。與2006年結果相比，使用α受體阻滯劑的醫師人數比例由60.3%（371/615）增加至88.4%（906/1 025），可能與醫師認為α受體阻滯劑能解除尿路梗阻、改善下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）有關，也間接說明國內醫師對于LUTS這一概念的認識在逐漸加強。而選擇使用抗生素的醫師比例由2006年的74.0%（455/615）降至57.8%（592/1 025），但各類抗生素的使用比例均有不同程度的變化。本研究結果顯示有52.7%（540/1 025）的調查對象選擇心理治療，與2006年結果相比有所下降。但本研究缺乏對心理治療實施方式的調查，雖然大多數醫師認識到心理治療的重要性，但在臨床上的實施情況可能并沒有數據顯示得那樣樂觀。前列腺按摩是傳統的治療方法之一，研究表明適當的前列腺按摩有利于前列腺腺管的引流、改善血液循環以及促進藥物的穿透，從而減輕CP患者的臨床癥狀[2]。物理治療包括熱療、生物反饋[21]等，作為輔助治療手段在臨床上都有一定的應用。

與2006年類似，我們也對病因、診斷與治療之間的關系進行了統計分析，結果有所相同，即醫師對于病因的認識影響其診斷方法和治療方法的選擇。由此可以看出，泌尿外科醫師對CP的病因及發病機制的全面認識有助于形成科學而合理的診治行為。不同的是，診斷方法的選擇并不一定影響治療方法的選擇，比如醫師是否行細菌培養和尿流率檢查并不影響其應用抗生素和α受體阻滯劑，說明中國泌尿外科醫師在選擇使用抗生素和α受體阻滯劑的指征上并沒有統一的標準，我們仍需進一步規范和推廣CP的診斷治療指南。

本研究存在如下幾方面的不足：首先，問卷調查這種形式本身存在一定的局限性，其結果絕大程度上反映調查對象意識層面的認識，而不一定是調查對象在臨床醫療中的實踐，如本調查有52.7%（540/1 025）的調查對象選擇心理治療，但鑒于醫院條件及醫師水平有限等原因，真正在臨床實踐中實施心理治療的醫師可能并沒有這么多。其次，問卷設計存在某些不足，比如缺乏對診治方法選擇次序的調查，我們的結果可以顯示醫師選擇的診治方法，但不能體現何者為首選或次選；此外，雖然我們調查了各種治療方法的應用情況，但缺乏對治療效果及滿意度方面的調查，這可能影響治療方法的選擇。最后，該研究的總體可能并沒有完全隨機化，其代表性可能受到影響。但該研究有相對高的應答人數，并且參與調查的醫師遍布中國大部分地區，因此研究結果能在一定程度上反映中國泌尿外科醫師對于CP的認知和診療行為現狀。

綜上，與2006年Yang等的研究相比，該研究表明中國泌尿外科醫師對于CP病因的認識、檢查方法及治療方法的選擇均有一定程度的差異，其診治行為仍需進一步規范。