抗苗勒管激素與性激素、精液質量關系研究

白雙勇 王 莉 章曉梅 孫 云 黃琴莉 曹良杰 彭小薇 李麗娟

昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院生殖遺傳中心（云南昆明 650224）

根據(jù)夫妻有規(guī)律性生活未避孕未育1年者[1]定義為不育癥，目前全球范圍內(nèi)大約有10%～20%夫婦為不育癥，其中男性因素為50%。由于現(xiàn)代生活方式的改變及工作壓力增加導致男性不育癥發(fā)生率明顯上升。在睪丸組織中少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥是男性不育的主要原因[2]。影響精子生成的眾多因素包括遺傳、內(nèi)分泌、代謝、生活方式以及環(huán)境等。睪丸內(nèi)精子生成的微環(huán)境對于精子生成影響最為明顯，支持細胞在精子發(fā)生、發(fā)育等階段起了重要作用。抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）由支持細胞合成以旁分泌發(fā)生作用于生精細胞，對生精細胞的分化及成熟有著重要作用[3]。相比較AMH在女性評估卵巢儲備功能的廣泛引用，AMH在男性生育的作用報道較少。本次研究，評估AMH與精液質量的關系，以及AMH與其他性激素的關系，為臨床診斷男性不育提供新的參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

本研究在昆明市第一醫(yī)院倫理委員會同意下進行，每個參與的患者都被告知相應的權利。研究對象為2016年12月至2017年8月在昆明市第一醫(yī)院生殖中心就診的男性不育癥患者中隨機抽取。男性不育癥患者的標準為：有規(guī)律性生活未避孕一年而未使妻子受孕的男性。

1. 納入標準：（1）年齡22歲至50歲的男性不育癥患者，有規(guī)律的性生活；（2）可以手淫取精者，男性性功能正常；（3）能遵守實驗室取樣標準。

2. 排除標準：（1）有染色體異常者；（2）不能自主取精者；（3）精神因素異常緊張者；（4）接觸有明顯的影響生育力的毒物者，如農(nóng)藥廠工人，電焊、油漆等工作人群；（5）患有影響生育的疾病（如尿道下裂、嚴重的精索精索靜脈曲張、隱睪癥、腫瘤、男性絕育術和睪丸扭轉）；（6）患者嚴重附屬性腺炎癥。

二、方法

1. 精液分析：所有參與課題男性不育癥患者禁欲2～7d后，通過手淫辦法獲取精液，嚴格按照世界衛(wèi)生組織2010年第五版人類精液檢驗與處理實驗室手冊要求，由昆明市第一醫(yī)院生殖遺傳中心男科實驗室工作人員按操作規(guī)程精液常規(guī)分析。每一份精液由兩個實驗人員獨立完成檢測。患者第一次檢測結果異常者，間隔1周，再次行第二次精液檢查。無精子癥患者經(jīng)3次精液檢查，離心后未見精子者。經(jīng)皮附睪穿刺后發(fā)現(xiàn)精子者為梗阻性無精子癥，不參加本次研究。根據(jù)精液結果，將患者分為3組：（1）非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia，NOA）組40人；（2）少弱精子癥組65人；（3）精子正常組191人。

2. 精子形態(tài)學分析：采用Diあ-Quik將已經(jīng)空氣干燥的精液涂片，浸入到三芳基甲烷固定液15s，把涂片垂直豎立在吸水紙上，以去除多余的溶液。隨后將涂片浸入快速染液1和2中，封片觀察。

3. 血清AMH、性激素檢測：患者空腹于早晨9～11時，抽取靜脈血5mL，置于聚酯凝膠/二氧化硅添加劑真空采血管。靜止30min，待血清析出后，取血清350μL，上機檢測，使用機型為羅氏化學發(fā)光法激素檢測儀COBAS E411分析儀檢測血清AMH、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、催乳素（PRL）。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、各組男性不育患者精液指標、性激素和AMH比較結果

各組精液指標比較，NOA組精液量低于少、弱精子組及正常精子組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。少、弱精子組精液量略高于正常精子組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。少、弱精子組在精子濃度、前向運動率、總活力、精子正常形態(tài)率均低于正常精子組異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

測定血清中FSH、LH結果比較中，NOA癥組均高于少弱精子癥組、正常精子組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。少弱精子癥組高于精子正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。E2、T、PRL在3組中均無顯著性差異（P＞0.05）。在血清中AMH檢測結果中，NOA組及少、弱精子癥組均低于精子正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組精液指標、性激素和AMH比較（s）

表1 各組精液指標、性激素和AMH比較（s）

注：與NOA（非梗阻性無精子癥）組比較，*為P＜0.05；與少弱精子癥組比較，△為P＜0.05

精子正常組(n=191)年齡(歲)31.30±6.3333.20±6.4435.66±7.05*精液量(mL)1.67±0.973.02±1.41*2.76±1.33*△精子濃度(106/mL)0.00±0.005.78±5.02*80.09±59.87△前向運動率(%)0.00±0.0017.17±17.67*47.01±19.96*△總活力(%)0.00±0.0026.06±23.18*66.05±21.56*△精子形態(tài)正常率(%)0.00±0.002.18±2.53*6.14±2.57*△FSH zB(mIU?mL-1)12.62±13.369.42±6.415.35±3.11*△LH zB(mIU?mL-1)9.23±7.965.69±2.68*4.40±1.93*△E2 ρB(ng?mL-1)22.24±13.4622.48±10.4426.14±11.20 AMH ρB(ng?mL-1)7.05±6.577.82±5.109.86±5.47*△T ρB(ng?mL-1)3.69±2.144.28±1.724.43±1.66 PRL ρB(ng?mL-1)11.67±8.0213.72±7.2312.18±5.46 NOA組(n=40)少弱精子癥組(n=65)

二、AMH與精液分析各項指標及性激素的相關性分析

AMH與精液量呈正相關（P＜0.05）,與精子濃度呈正相關（P＜0.01），與精子前向運動率呈正相關（P＜0.05），與精子總活力呈正相關（P＜0.05）。AMH與T呈正相關（P＜0.05），AMH與FSH呈負相關（P＜0.01），AMH與LH呈負相關（P＜0.01），AMH與E2及PRL無相關性（P＞0.05），見表2。

討 論

在胚胎發(fā)育早期，Y染色體上的STY基因誘導上皮細胞索中的體腔上皮細胞分化為支持細胞，對于精子生成、發(fā)育以及睪丸激素合成有內(nèi)分泌及旁分泌的控制因素。在睪丸分化初期，胚胎7～8周時支持細胞開始分泌的AMH，以旁分泌方式彌散至苗勒氏管，引起苗勒氏管細胞凋亡和退化。AMH保持高水平直至出生，出生后逐漸降低，8～10歲消失。AMH除了在睪丸分化早期抑制苗勒氏管生長和分化的作用外，還能促進睪丸早期發(fā)育，對第一階段睪丸下降有重要作用，以及出生前肺成熟和出生后生殖細胞成熟的作用。AMH在青春期前保持較高分泌，而進入青春期后急劇下降，成人階段血中保持較低的水平[4, 5]。AMH常常用于青春期前兒童性發(fā)育異常及睪丸功能的評估和診斷。AMH為140KD糖蛋白二聚體，屬于轉化生長因子β（TGF-β）超家族。AMH是有二硫鍵連接的糖蛋白二聚體，相對分子質量為140 000，其編碼基因位于第19號染色體的短臂上，即P13.2～P13.3，具有5個外顯子[4]，AMH在體內(nèi)的平均半衰期為（27.6±0.8）h，體內(nèi)完全清除大約需要8d[6]。

表2 AMH與精液各項指標及性激素相關性分析

精子的生成是細胞分化和成熟按照時間順序發(fā)生的結果，精子的生成主要依賴于下丘腦-垂體-性腺軸的作用，下丘腦合成促性腺激素釋放激素，垂體合成釋放促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone, FSH）和促黃體生成素（luteinizing hormone, LH），LH作用于睪丸間質細胞，促進其合成（testosterone, T）。FSH和T不是直接作用與精子發(fā)生及成熟。由于支持細胞表面具有FSH及T的受體，F(xiàn)SH及T與支持細胞表面受體結合后，促使支持細胞合成釋放AMH至精漿中。因血睪屏障的存在，精漿中AMH遠遠高于血清中AMH，支持細胞表面有雄激素受體表達，而生精細胞表面沒有雄激素受體表達，雄激素與支持細胞表面雄激素受體結合后，促進支持細胞合成各項激素，從而調(diào)節(jié)生精上皮細胞的發(fā)育。支持細胞與間質細胞之間的緊密連接，建立了兩種細胞自助分泌及旁分泌的調(diào)節(jié)機制。支持細胞有多方面功能，在精子發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，供給精子發(fā)生所需的能源和營養(yǎng)，分泌雄激素結合蛋白、抑制素和激活素。前者使生精小管保持高濃度的雄激素支持精子發(fā)生，后兩者可調(diào)節(jié)垂體遠側部合成和分泌FSH[7]。而AMH作為支持細胞分泌的重要激素，其檢測值明確反映支持細胞的功能，且有調(diào)節(jié)精子生成的重要作用。AMH降低反映支持細胞數(shù)目較少或者其功能降低，則男性生精能力下降或者生精困難。

對男性NOA患者通常評估睪丸生精能力依靠FSH及睪丸體積大小，而血清中AMH是否也可以預測NOA患者中睪丸獲取精子的概率呢？Goulis等[8]認為，血清中的AMH檢測值對無精子癥患者有預測在睪丸中獲取精子的價值，但低于血FSH及睪丸大小提供的預測價值。Muttukrishna等[9]與Liu等[10]研究認為，生育力低下的男性血清AMH水平也低于正常生育男性，AMH與男性精液各項指標有明顯正相關。本研究結果與之相近。本次研究發(fā)現(xiàn)，在NOA患者及少弱精子癥患者中血清AMH值均低于正常精液組，差異有統(tǒng)計學意義。AMH與精液量、精子濃度、前向運動率、總活力呈正相關。Andersen等[11]研究結果顯示精漿中AMH與精子濃度、精子總數(shù)、前向運動率呈正相關，而血清中AMH與精液各項指標無明顯相關性。此外Nery等[12]研究認為AMH還可以作為評估弱精子癥患者冷凍后復蘇的精子質量指標之一。

調(diào)節(jié)支持細胞分泌AMH主要有3個因素：睪酮、FSH、精子細胞第一次減數(shù)分裂的啟動。這其中睪酮最為重要，當睪酮缺乏或者由于雄激素受體突變而導致雄激素不敏感，血清中AMH則升高明顯。當睪酮缺乏時，F(xiàn)SH刺激支持細胞合成AMH。AMH進入生精小管以及間質細胞。AMH促進精子早期成熟，AMH在男性中的作用包括：（1）幫助睪丸下降；（2）抑制支持細胞中芳香化酶的作用；（3）抑制分化的前體細胞向間質細胞轉化；（4）影響間質細胞類固醇激素的合成[13]。本次研究結果顯示AMH與FSH呈負相關，與LH呈負相關，與T呈正相關，當睪丸生精功能低下時，間質細胞合成睪酮水平降低，同時其支持細胞的功能也明顯降低，而支持細胞功能低下則其合成雄激素結合蛋白能力降低，無法有效轉運雄激素進入生精小管中，則精子生成減少。

綜上所述，男性不育患者血清中AMH水平與男性基礎性激素之間有著密切的相互影響關系，AMH測定與男性精液常規(guī)各項指標有明顯的相關性，通過聯(lián)合基礎性激素結合AMH可以用于評估男性生精能力情況，這對于治療男性不育、提高男性精液質量有明顯的臨床意義。此外，AMH對于精子生成及成熟的具體機制還需要進一步探索。