經皮導管介入治療肺動靜脈瘺療效及安全性評價

宋秋韻， 伍廣偉， 許能文， 師 洵

肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）為先天性疾病，發病率約為 0.38‰［1］，遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）患者PAVF發病率較高。有證據表明，HHT與ENG、ACVRL1和Smad4基因突變相關［2］。獲得性PAVF較先天性少見，通常與肝硬化、血吸蟲病、結核病、放線菌病和外傷有關［3］。PAVF患者發生腦卒中、腦膿腫、短暫性腦缺血發作等并發癥可能性極高［4-5］，如PAVF反常栓塞易造成神經系統并發癥。Taylor等［6］1978年首次報道PAVF介入栓塞治療。隨著介入技術及封堵材料不斷發展，經皮導管介入治療減少了傳統手術治療相關風險［2，7］，已成為PAVF主流治療方法。本研究回顧性分析經皮導管封堵/栓塞治療PAVF患者的效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月至2015年5月廣西壯族自治區人民醫院收治的7例經肺動脈造影和/或64層螺旋 CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）證實PAVF患者臨床資料。其中男4例，女3例，中位年齡32（29～63）歲；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能Ⅲ級3例，Ⅱ級4例；1例室間隔缺損（VSD）患者已接受VSD封堵治療；1例有鼻出血復發和咯血病史，2例有活動后胸悶、呼吸困難，4例無癥狀；查體見杵狀指2例，手部毛細血管擴張灶1例，心前區可聞及收縮期雜音3例；伴有HHT 3例，血紅蛋白升高1例。

1.2 介入治療方法

所有患者均簽署手術知情同意書。局部麻醉下穿刺股靜脈并全身肝素化，先行右心導管術與肺動脈造影術（或通過術前CTPA）了解瘺管形態、大小及走行，確定擬封堵肺動脈引入血管并準確測量管徑；對引入血管直徑＞5 mm患者采用封堵器封堵，送入0.035英寸加硬導絲至瘺道遠端，沿導絲送入6～12 F輸送鞘管，經鞘管送入動脈導管未閉（PDA）封堵器/VSD封堵器（深圳先健科技公司）進行封堵，復查造影顯示封堵完全，囊腔完全不顯影，封堵器大小、位置適宜，未影響正常肺動脈分支血流；對引入血管直徑為3～5 mm（封堵器鞘管難以到達病變部位）患者采用彈簧圈栓塞，Pilot 50指引導絲送至瘺道遠端，送入ev3微導管，撤出導絲，植入彈簧圈（美國Micro Therapeutic公司），復查造影顯示殘余分流明顯減少，未影響正常肺動脈分支血流。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。連續變量組間差異用配對t檢驗，非參數變量用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例經皮導管封堵/栓塞治療PAVF患者臨床特征見表1。

表1 7例PAVF患者特征及經皮導管封堵/栓塞手術時間、透視時間

所有患者PAVF均成功封堵/栓塞（圖1），其中1例植入彈簧圈3枚，1例植入6枚；3例各用PDA封堵器1枚，2例分別用VSD封堵器1枚；引入血管中位直徑 6 mm（3.9～63 mm）；手術時間為45～120 min，平均（79.3±27.0） min；透視時間為 18～45 min，平均（28.6±8.8） min，見表 1。 術后 48 h 動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）均顯著高于術前（P＜0.05），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）雖較術前升高，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后3例肺動脈造影顯示少量殘留分流。術后所有患者紫紺和肺血管雜音均消失，無器械、手術相關并發癥發生（表1）。

所有患者隨訪24～48個月。6例紫紺、咯血、鼻出血癥狀緩解，不吸氧狀態下SaO2＞90%，1例仍有紫紺和胸痛。近期隨訪中經胸超聲心動圖顯示1例（患者2）有少量殘余分流；所有患者NYHA分級較術前減輕，未發生器械相關性栓塞、感染性心內膜炎等；復查CTPA未發現復發或再通；原有心臟雜音患者雜音消失，SaO2維持在正常水平或接近正常水平。

圖1 患者1 PAVF治療前后影像

表2 7例PAVF患者封堵/栓塞手術前后動脈血氣分析及NYHA分級比較

3 討論

肺毛細血管襻末梢缺陷使血管擴張成血管囊，肺動靜脈之間直接形成交通，導致PAVF。PAVF可能破裂并導致危及生命的咯血或血胸，或其引起的右向左分流可能導致反常栓塞［8］。臨床癥狀輕重取決于其病理變化及右向左分流量，15%～50%患者缺乏明顯臨床表現。右向左分流量大于體循環總量20%以上時，患者可出現紫紺、杵狀指、呼吸困難及反常栓塞等臨床表現，最顯著表現為無癥狀低氧血癥［9］。本組3例患者有相關臨床表現（鼻出血、咯血、胸痛和呼吸困難），其余患者無明顯癥狀；1例復雜PAVF患者有嚴重低氧血癥；僅引入血管直徑≥3 mm患者栓塞術后癥狀與氧合不足有較大改善。既往文獻報道歐美國家70%～95%PAVF與HHT有關［2］，白種人群HHT伴發PAVF概率遠高于亞洲人群，本組 3 例患者（3/7）臨床診斷為 HHT［3］。 本研究發現術后患者NYHA分級減輕，可能與術后右向左分流明顯減少，氧合不足改善有關。

根據不同臨床特征，PAVF診斷基于右向左分流與影像學表現。超聲心動圖（右心聲學造影）結合CTPA 是檢測 PAVF 敏感方法［2，4，10-11］。 肺動脈造影為PAVF診斷“金標準”，根據形態特征分為：①單純型——病灶為單發或多發血管瘤樣擴張，分別有1條供血動脈和引流靜脈；②復雜型——病灶為多發血管瘤樣擴張，有多條供血動脈和引流靜脈；③彌散型——病灶呈彌漫多發，相應區域無毛細血管實質充盈期或病變部位肺靜脈提前顯影［12］。介入治療前診斷性肺動脈造影有助于明確瘺管形態、大小及走行，確定擬栓塞/封堵肺動脈引入血管，并準確測量管徑，制定治療方案，評估方案收益及風險［3］。

目前經皮導管介入栓塞/封堵術已逐漸取代外科手術，成為PAVF一線治療方案。既往傳統栓塞材料主要為可解脫球囊及彈簧圈，但可能引起球囊萎陷導致瘺管再通、彈簧圈移位脫落引起異位栓塞等并發癥［13］；Amplatzer封堵器因單個可封堵引入血管直徑較大PAVF、易于瘺管頸部封堵及可閉塞較短血管之優勢逐漸廣泛應用［14］。經皮導管介入栓塞/封堵術成功率高，相關研究顯示成功率＞90%。

經皮導管介入治療通常推薦用于引入血管直徑≥3 mm PAVF患者［15］。 2009年HHT診治指南認為，經皮導管介入治療亦可用于引入血管直徑＜2 mm PAVF［2］。 本組患者引入血管直徑為 3.9～6.3 mm，符合經皮導管介入治療適應證。栓塞材料選擇目前尚無定論。文獻報道對引入血管直徑＜7 mm患者，可采用彈簧圈栓塞；對引入血管直徑粗大（＞7 mm）患者，由于彈簧圈枚數增多致使脫落、移位等并發癥風險增加，可采用 Amplatzer封堵器［13，16-17］。 Amplatzer封堵器型號齊全，適用于不同引入直徑PAVF。本研究為避免彈簧圈脫落、移位風險，盡量嘗試應用封堵器（3例選擇PDA封堵器，2例選擇VSD封堵器），均得到滿意臨床效果，安全可行。

PAVF經皮導管介入治療常見并發癥包括復發/再通、栓塞/封堵裝置脫落、腦卒中、一過性胸膜反應及咯血等［18］。本組患者未發生手術相關并發癥。雖然大多數PAVF治療獲得成功，但遠期隨訪中仍有一些患者首次栓塞/封堵后發生再通［19］。彈簧圈栓塞后PAVF再通較為多見，再通率為8%～49%［7］，再次栓塞治療后再通率明顯降低［20］。有研究顯示，Amplatzer封堵器結合彈簧圈栓塞可有效防止再通［21］。再通危險因素包括應用單彈簧圈應用、引入血管內徑過大、彈簧圈過大及植入彈簧圈過于靠近引入血管（＜1 cm）［22］。本組除患者2隨訪時仍有少量殘余分流外，其余患者無殘余分流，亦未發生再通。

總之，經皮導管介入治療PAVF安全有效。根據不同PAVF類型選擇合適栓塞/封堵材料是取得較好療效的關鍵。