改良腸梗阻導管技術在難治性粘連性腸梗阻的臨床應用

李二生， 穆吉興， 孟慶聚， 徐蘭斌， 于 華， 李曉敏， 聶紅峰， 王建忠，張春山， 李 強， 李曉軍

小腸梗阻是最常見的與外科相關的小腸疾病，約2/3以上的小腸梗阻源于腹部手術導致的粘連［1-3］，而且，腹腔鏡術后合并腹部粘連的概率更高［4-5］。腹部粘連嚴重影響患者的健康和生活質量［6］。小腸粘連性腸梗阻缺乏有效治療方法，傳統的禁食、靜脈營養和胃腸減壓之類保守治療有效率僅40%［7］。

近年來隨著腸梗阻導管在臨床上的推廣使用，腸梗阻治療有效狀況得到了明顯改善［8-14］。約90%患者可以得到完全或部分解除。但仍然有約10%患者因腸梗阻癥狀得不到緩解而需要再次外科手術甚至得不到治療機會。其主要原因在于腸梗阻導管不能通過阻塞段，或者通過梗阻段而沒有徹底松解腸粘連，特別是重度或多發的小腸粘連性腸梗阻。針對這一情況，我們通過對置入的腸梗阻導管輔以操作手段，利用球囊接力和反復回拉腸梗阻導管的方法，提高了治療有效率。本研究得到醫院倫理委員會的批準，所有患者家屬均知情并簽署書面同意書。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 2012年2月至2017年6月，54例難治性粘連性腸梗阻患者在本院接受改良腸梗阻導管技術治療和隨訪，其中男36例，女18例，平均年齡（53±12）歲，中位年齡52歲。所有患者均有腹部手術或盆腔手術史，發生腸梗阻時間3 d～2年，平均5.5個月。外科手術原因和術式包括：胃癌大部切除10例、結直腸癌根治術7例、婦科疾病手術9例（良性6例，惡性3例）、闌尾切除術12例、胃腸穿孔修補7例、部分胃切除術4例、小腸缺血切除術2例、膽囊切除術1例、脾切除術1例、腎癌切除術1例。其中首發腸梗阻16例，2次腸梗阻25例，3次腸梗阻11例，4次和5次腸梗阻各1例。13例患者接受過腸梗阻導管治療，24例為接受過外科腸粘連松解術。臨床表現為腹痛、腹脹、惡心或（伴）嘔吐、肛門停止排氣排便等機械性腸梗阻癥狀。腹部立位X線平片顯示不同程度的小腸脹氣及多個液氣平面。所有病例均排除了腹腔感染、麻痹性腸梗阻、絞窄性腸梗阻以及腸扭轉、腫瘤術后復發、疝等易導致腸梗阻的疾病診斷。

1.1.2 使用材料 大連庫利艾特公司生產的經鼻腸梗阻導管及配用超滑導絲。導管長300 cm，純硅膠材料，含三腔兩囊。導管前端為含不銹鋼球的念珠狀前導子，不透X線，易通過幽門并易在腸道中依靠重力牽引和引導導管。前氣囊需以15～30 mL蒸餾水充盈，可在腸蠕動的推動下牽拉導管前行；后氣囊可以20～30 mL空氣充盈，通常在導管到達梗阻部位后造影使用，充盈的氣囊可阻止對比劑反流從而提高造影效果。前后氣囊中間有一段帶側孔的導管，是為減壓引流和造影注入的通道。尾端設有減壓接口貫通導管主通道和氣囊中間的側孔（可插送導絲和引流腸液或腸內氣體），前氣囊接口、后氣囊接口及同樣與氣囊中間側孔相通的補氣口（可注入造影使用并防止負壓吸引時引起側孔貼壁）。配用的超滑導絲長度350 cm，頭端柔軟易變型。

1.2 方法

1.2.1 操作步聚 手術由2名經驗豐富的介入放射學專家在透視引導下完成。

1.2.1.1 置入導管：患者仰臥于DSA手術臺上，利多卡因口、鼻咽部黏膜麻醉，經鼻腔用泰爾茂260 cm超滑超硬導絲配合5 F VER導管進入胃腔，兩者配合，使導管通過幽門、十二指腸并置入空腸屈氏韌帶以遠。交換置入8 F導管，撤出導絲，再經8 F導管引入腸梗阻導管專用導絲，撤出8 F導管，經專用導絲引入腸梗阻導管。導管到位后，撤出專用導絲，前囊內充盈15 mL的蒸餾水，尾端減壓節口接上負壓泵引流。隨著腸道蠕動充盈的球囊會帶動導管緩慢向腸道深部行進，故對鼻外部分導管僅進行適當穩定處置，不進行鼻部固定。每間隔30 min向體內送入5 cm左右導管。

1.2.1.2 造影檢查及球囊接力：當導管行進遇阻（鼻外部導管不再內移）時，先經后閥注入20 mL空氣充盈后囊，再抽癟前囊，經吸引孔注入泛影葡胺行造影檢查，通常可顯示梗阻部位、梗阻程度。造影后，關閉負壓吸引，使泛影葡胺在梗阻部位停留2 h后（高滲的泛影葡胺可刺激腸管蠕動并有利于水腫減退），再打開負壓引流。此時后囊成為動力囊，可推動導管前端通過狹窄部，待確認前球囊通過狹窄部后再把前囊充氣擴張，把后囊抽癟，利用前囊作為動力囊帶動導管繼續前行，直至到達回盲部或右半結腸內。若通過困難，則可將前囊注入少許氣體，這樣可以增大通過阻塞段的動力來通過梗阻段（圖1）。

1.2.1.3 反復回拉導管疏通腸粘連：當導管的頭端進入結腸后，將2個球囊完全抽空，再緩慢地回拉導管直至導管的頭端到達小腸的近端或梗阻段的前方。導管回拉時在粘連區會有較大的阻力，我們利用導管回拉的拉力對粘連帶進行松解。接著，再次充盈導管的前球囊，讓其回到結腸內，再抽癟球囊后回拉導管，如此反復直至腸粘連完全松解（圖2）。另外，如果小腸腸管過度盤曲，會阻礙導管前行，此時也可通過回拉的方式來解除盤曲的腸管。

圖 1 圖示 “接力法”打通腸梗阻方法

圖2 線條圖示反復回拉腸梗阻導管松解腸粘連

對于多發粘連性小腸梗阻，則可靈活地應用上述步驟，先將梗阻部位逐一解除，最后通過反復回拉法松解粘連的小腸。

在放置導管的過程，需要監測患者的血壓、心率、血氧飽和度及其他生命體征。若患者的腸梗阻癥狀和體征在放置導管后較術前明顯減輕，則可以囑患者開始少量飲水，待導管進入結腸，梗阻再通后即可去掉負壓吸引，緩慢地從流質飲食開始，逐步過渡到正常飲食。在放置導管后，每12 h或24 h透視或攝X線腹部平片來觀察導管的位置，判斷梗阻是否消除并制定下一步治療方案。另外，還要間歇抽吸導管以減輕小腸內壓力并糾正電解質失衡。當腸粘連完全松解后，可將球囊抽癟，將導管緩慢拉出體內。部分患者導管會經肛門排出，這時則把導管的近端剪斷，將導管從肛門緩緩拉出。

1.2.2 術后隨訪與結果評價 所有患者的術后隨訪均由2名醫師操作、實施。分別收集術前、術后1、3、6個月以及此后每6個月的臨床數據。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個月與患者或其家屬電話隨訪。影像學隨訪包括術后1個月、6個月和1年分別進行立位腹部平片及胃腸道造影。必要時行腹部CT檢查。

記錄相關的數據，包括技術成功率、影像結果、臨床隨訪結果、并發癥及復發。技術成功定義為成功置管、導管順利通過梗阻段、成功松解粘連及解除腸梗阻，否則，則認為技術失敗。 復發是指腸梗阻癥狀和體征復發，腹部立位X線平片顯示不同程度的小腸脹氣及多個液氣平面。

術后分析結果分成2類：①完全解除（100%），對比劑通過順利，腹X線平片或CT片上小腸內無液平或氣體；②不完全解除（＜100%），對比劑通過不順利或速度緩慢，X線腹部平片或CT片上小腸內有少量液平或氣體。臨床隨訪結果分為4類：①腸梗阻癥狀和體征完全消失，②腸梗阻癥狀和體征減輕，③腸梗阻癥狀和體征無改變，④腸梗阻癥狀和體征加重或惡化。

1.3 統計分析

描述性數據用平均數±標準差來表示。兩分法變量和分類數據用數目及百分比來表示。統計學分析采用SPSS統計軟件（version 13.0 for Windows，SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行。 當 P 值低于等于0.05時認為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

所有的患者腸梗阻導管均成功放置，無并發癥發生。54例患者中47例腸梗阻導管成功通過阻塞段進入結腸內，梗阻段通過率為87.0%。3例患者由于小腸內存在真性狹窄，腸梗阻導管無法通過，但腸管通暢，腸梗阻癥狀消失。4例患者由于小腸重度梗阻，反復嘗試數次后，梗阻段無法用此方法打通，遂行外科腸粘連松解術。術后50例患者的腸梗阻癥狀及體征完全消失。圍手術期內無患者死亡。

術中造影顯示17例為完全性腸梗阻，33例為不完全性梗阻（4例除外）。單發梗阻12例（圖3），多發梗阻38例，其中2處梗阻17例，3處梗阻14例，4處梗阻7例。平均腸梗阻導管的放置時間為（24.8±8.8） d （9～42 d）。導管拔出后，50 例患者胃腸造影顯示對比劑通過小腸順利，未見明顯梗阻現象。

2.2 隨訪結果

截稿時，50例患者進行了術后3個月和6個月的造影隨訪，35例隨訪1年，16例隨訪2年，4例隨訪3年及3年以上，平均隨訪時間為（15.0±9.4）個月（3～38個月）。最終的造影隨訪顯示48例對比劑通過小腸順利，2例顯示明顯腸梗阻現象。

50例患者進行了臨床隨訪，平均隨訪（20.2±10.0）個月；6～45個月。6例患者在術后8～15個死于腫瘤復發所致的全身衰竭，未見腸梗阻癥狀。最終的臨床隨訪顯示48例患者的腸梗阻癥狀和體征完全消失，2例腫瘤術后患者再發現腸梗阻表現，最后采用外科方法解除。

3 討論

本研究介紹改良腸梗阻導管技術并評價其治療難治性小腸粘連性腸梗阻的臨床療效。盡管本研究的病例數尚小，但結果顯示這種新方法的阻塞段通過率高達87%（47/54）、腸梗阻的治愈率為92.6%（50/54）。腸梗阻臨床療效的明顯提高主要由于腸梗阻導管的頭端兩球囊的接力和導管的反復回拉。這一結果表明，改良腸梗阻導管技術治療難治性小腸粘連性腸梗阻安全、有效。本研究手術過程發現在回拉腸梗阻導管的過程中，當腸梗阻導管頭端開始后退時，粘連點會使腸梗阻導管呈現明顯的死彎，根據死彎的部位及數量能明確小腸梗阻的部位和數量。

腸梗阻導管具有抽吸小腸內容物、減輕小腸壁水腫、增加腸蠕動、改善小腸循環、控制細菌感染和防止小腸扭曲的作用。與傳統的腸梗阻導管相比較，此方法有以下創新之處：①利用球囊“接力法”調整2個球囊的大小來提高通過阻塞段的成功率；②反復回拉腸梗阻導管以最大可能解除粘連的小腸。本方法具有以下優點：①除了真正意義上的小腸狹窄之外，絕大多數的阻塞段均可能采用此方法通過；②采用此方法治療的患者，腸梗阻癥狀基本可以得以消失。

文獻報道，90%左右患者在腸梗阻導管治療后，腸梗阻癥狀可以完全或大部消除［8-14］。

采用本方法治療患者的腸梗阻癥狀治愈率為87%，與文獻上報道的采用傳統腸梗阻導管治療的90%治愈率基本一致［8-14］。本研究的結果表明，改良腸梗阻導管技術不僅增加了腸梗阻導管的臨床應用，而且提供了一種有效的方法來治療難治性的小腸粘連性腸梗阻。本方法的技術難度不高，只要熟悉腸梗阻導管的使用的操作者都可以熟練撐握。

圖3 男，47歲，乙狀結腸癌根治術后15 d繼發腸梗阻，術后28 d入住介入科行導管治療

打通阻塞段是小腸粘連性腸梗阻治愈的前提，反復回拉是治愈腸梗阻和防止復發的關鍵。一般情況下，在阻塞解除后，盡管此時腸梗阻癥狀已經解除，腸梗阻導管可以順利通過阻塞段，但小腸的粘連帶依然存在，還有復發的可能，因此導管一定要盡可能反復來回多拉。在回拉導管前，一定要讓導管頭端進入結腸內，將2個球囊完全抽空，再緩慢的回拉導管，將導管的頭端拉至小腸的近端，此時再次充盈導管的前球囊，讓其回到結腸內，再抽癟球囊后回拉導管，如此反復最長時間1個月左右?；乩捌冢鶎Ч?～5 d才往返一個來回，到中后期，往往1 d就可以1個來回。同時，在此過程中，可以觀察到導管頭端回拉至小腸近端的時間越來越短，導管進入結腸內的速度會越來越快。小腸的彎曲由小變大，由多變少，死彎變活。反復回拉不僅可以解除梗阻，而且還有對小腸腸管進行重新排列的作用。

當導管在小腸內停止前進的時候，需要進行小腸造影。導管停止的原因有：①腸管內黏稠的糞便使導管引流不充分，擴張的腸管不能裹住水囊推動導管前行，此時，可反復經吸引孔注入溫水稀釋糞便后用20 mL注射器手動抽出；②近端小腸彎曲過多加大了導管前行的阻力，阻礙了導管前進，此時可通過回拉導管的方法將近端小腸拉直使彎曲減少，前行阻力減小利于導管前進；③導管頭端到達梗阻部位，狹窄的腸管阻礙了導管前行。此時需要利用球囊“接力法”通過調整腸梗阻導管前端2個球囊的大小來通過梗阻段。最近的研究顯示，水溶性對比劑泛影葡胺具有診斷和治療小腸粘連性腸梗阻的作用［15］。在阻塞部位注入泛影葡胺早期可以診斷梗阻的有無，在阻塞部位保留4～24 h后具有緩解腸梗阻的作用。由于泛影葡胺是高滲性對比劑，注入后能從血管內外吸收水分等至小腸內，達到減輕水腫、稀釋糞便和促進小腸近端擴張和蠕動的作用。同時，隨著水腫的減輕，腸梗阻的癥狀也得到了緩解，進而也便于腸梗阻導管通過阻塞段。但泛影葡胺具有潛在的腎臟損害和過敏性，對比劑的使用劑量一定要慎重。

本研究有以下足之處：首先，本研究的病例數尚少且是一個單中心研究；其次，本研究未與傳統的腸梗阻導管作對比。再次，由于患者的治療的過程中要反復造影和在透視下反復調整和回拉導管，因此患者接受的X射線的劑量比較多。最后，患者的治療時間較長。另外，對于小腸的真性狹窄性病變和個別重度腸梗阻，腸梗阻導管是很難通過狹窄段的。

總之，改良腸梗阻導管技術是一種簡單和有效的治療難治性粘連性腸梗阻的方法。通過提高腸梗阻導管通過率和反復回拉疏通粘連的腸道來達到治療難治性粘連性腸梗阻的目的。盡管結果令人欣喜，但仍需要長期隨訪和大樣本的研究。