超聲引導下肩胛上神經脈沖射頻與神經阻滯治療慢性頑固性肩周痛的療效分析

楊月華， 符 建， 徐小青， 史傳崗

肩部疼痛是常見的肌肉骨骼疾病［1］。肩部疾病通常表現急性，亞急性或慢性疼痛，活動范圍受限（ROM）［2-3］。影響上肢關節功能和生活質量。肩部疼痛的有效治療包括藥物治療，物理治療，康復，外科手術和用于局部疼痛控制的選擇性神經阻滯［4-5］。減少疼痛性肌肉痙攣和調節傳入輸入和運動控制可以通過肩胛上神經阻滯（SSNB）［6］來實施。 SSNB 經常被用來治療慢性肩痛。吲哚美辛液（類固醇和局麻藥的混合液）阻滯肩胛上神經（SSN）只提供有效的短期效果。現已有脈沖射頻（PRF）治療肩周痛的報道［7-8］。在本研究介紹使用神經阻滯、PRF神經調節治療的慢性肩痛患者的臨床結果。

1 材料與方法

1.1 病例來源

患者入選標準：2014年9月至2016年9月，本研究納入80例患者出現重度慢性肩痛至少6個月無藥物和關節內注射治療，并未接受外科手術患者。所有診斷均采用超聲或磁共振成像（MRI）進行確診。所有患者接受診斷SSNB，每周使用1.0%利多卡因和地塞米松2次。臨床疼痛緩解＞50%或ROM改善是對診斷神經阻滯的有效反應。

排除標準包括雙側肩痛、頸神經根刺激或脊柱狹窄引起的肩周疼痛、凝血功能障礙、局部感染或拒絕同意的患者。最終樣本包括80例患者。

1.2 方法

1.2.1 患者分組 40例患者接受局麻藥和皮質類固醇（A組）阻滯SSN，另有40例患者對SSN（B組）進行了PRF處理。患者盲法接受治療（患者呈俯臥位，不能目及治療過程且兩組都使用射頻套管針進行刺激定位）。

1.2.2 治療方法 患者在15 min前進入治療室，同時開放靜脈通道、所有患者接受無創血壓監測、心電監測、脈氧監測。

患者俯臥于手術床，雙側肩關節下方墊枕，超聲監測SSN以及穿刺針針尖位置。用聚維酮碘消毒肩胛骨區域。用5%利多卡因凝膠逐層麻醉。沿肩峰從肩峰向內側劃過一條線。線的中點被確定，并與脊柱垂直線平行。上部外象限的角度用一條直線平分，并且在該角度的頂點1 cm處的線上標記出穿刺點。在所有平面上垂直于皮膚的這一點插入射頻套管針（10 cm，22 G，裸露端5 mm）。超聲監視下在針尖到達肩胛上動脈旁后進行電壓≤0.3 V、50 Hz的感覺刺激，肩關節發生可重現的感覺異常。進行2 Hz的運動刺激，0.4 V時出現肌肉的收縮。靶點確認后，A組進行局麻藥與類固醇類藥物阻滯SSN，B組則進行PRF神經調節，行兩組PRF循環（參數：32 V、42℃、2 Hz、120 s）治療。 治療結束后拔除穿刺針，穿點貼無菌貼膜。治療后要求患者平臥病床2 h。6 h后無異常情況后方可出院。圖1、圖2。

圖1 藍色表示肩胛上動脈

圖2 超聲監視下射頻套管針尖到達靶點

在進行初始疼痛和肩關節功能評估的同一名醫師進行PRF神經調節程序之前和在診斷阻滯之前評估疼痛和術后每月1次。視覺模擬量表（VAS）和牛津大學肩關節評分（OSS）。OSS是一個特定條件的問卷，其疼痛和功能問題可以評估肩痛在過去4周內對日常生活的影響。

1.3 數據分析

使用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，將診斷阻滯前的疼痛和肩關節功能的平均VAS和OSS值與PRF神經調節后、以及神經阻滯最后隨訪時獲得的平均VAS和OSS值進行比較。雙側P值＜0.05被認為是統計學顯著性。

2 結果

2.1 一般資料和兩組比較

該研究包括80例患者（31例男性（38.7%），49例女性（61.3%），年齡39至74歲（平均59歲）。 所有患者均使用肩部MRI掃描或超聲診斷。26例（32.5%）粘連性囊腫，18例（22.5%）患有黏膜性囊膜炎的肩袖撕裂診斷為肩袖撕裂。平均癥狀持續時間為34.6個月（6～72個月）。PRF神經調節、神經阻滯后3個月和6個月進行臨床隨訪。數據收集及統計結果見表 1～3。

表1 SSN PRF前后平均VAS評分和OSS評分

表2 SSN阻滯前后平均VAS評分和OSS評分

表3 SSN阻滯與PRF的組間比較及統計分析結果

2.2 臨床結果

PRF神經調節后及神經阻滯后的治療結果如表 1、2 所示。

A組和B組比較，兩者之間存在顯著的療效差異（P＜0.001）（見表3），表明SSN脈沖射頻治療慢性肩周疼痛所產生的臨床療效優于SSN阻滯療效。

在整個治療期間，沒有產生與本次治療相關的并發癥出現，表明此類治療方法安全有效

3 討論

頑固性肩周疼痛是臨床上的常見病，對于該病的發病機制不同的研究者有著不同的看法，絕大多數研究者認為頑固性肩痛是機械壓迫或者化學性炎性反應所致。目前有部分研究者認為頑固性肩周痛與SSN有一定的關系。因為其對肩部結構的廣泛的感覺神經供應，包括后盂肱關節囊，肩鎖關節，肩峰下囊和喙鎖韌帶［9］。SSN阻滯已應用于各種類型的慢性肩痛癥［10］。此外，SSN阻滯應用肩痛患者（包括肩袖損傷和冷凍肩部）中具有減輕疼痛和改善肩關節活動度的效果［11］。有研究報道，SSN阻滯提供顯著持續的疼痛緩解、改善疼痛評分、增加肩關節關節活動度［6］。然而，SSN阻滯的作用是短期的，雖然可以通過類固醇延長疼痛緩解，但較長時間的持續疼痛減少尚未報道［6，11］。

本研究結果表明PRF神經調節SSN改善了頑固性慢性肩痛患者的疼痛和功能。在接受PRF治療的40例患者中，23例疼痛顯著緩解持續6個月。目前，證據不足以支持或反駁傳統肩痛治療的療效［12］。諸如簡單鎮痛，非甾體抗炎藥物以及物理治療，康復，關節內類固醇注射和手術等醫療方法有局限性［6］。

SSN的RF（射頻熱凝術）治療可為慢性肩痛提供延長緩解的替代方法［13］。傳統的射頻治療破壞神經組織，從而防止疼痛信號的傳播，并提供持續的疼痛緩解。然而，在高于45°C的射頻熱凝溫度會不可逆的損傷神經組織［14］。

與傳統的RF治療不同，PRF（脈沖射頻）神經調節使強電場迅速變化，并可導致疼痛信號和疼痛緩解的改變。此外，手術過程中溫度不超過42°C，目標神經和周圍組織不會受損。因此，與常規RF治療相比，PRF神經調節過程中神經損傷和神經炎的風險降低［15］。

鮮有研究調查PFR神經調節對肩部疼痛的影響［13］。Shah 等［16］描述了患有嚴重創傷后疼痛的患者在肩胛神經上接受重復PRF神經調節的情況，疼痛緩解長達4周。Gurbet等［17］發現，8例肩袖撕裂引起的慢性肩痛患者SSN PRF神經調節對長達3個月有益。在本研究中，粘連性囊膜炎和/或肩袖撕裂患者在PRF神經調節后持續超過6個月，疼痛顯著降低（VAS 評分），肩關節功能顯著改善（OSS 評分）［18］。本研究結果表明，SSN的神經阻滯以及SSN PRF均是治療慢性肩周疼痛的有效方法，SSN的PRF神經調節可以改善慢性肩痛相對較長的時間和比較穩定的療效。

PRF神經調節是微創的，而且在超聲引導下操作能更直觀的作用于SSN，減少了潛在并發癥的發生，無嚴重的不良反應，增加了患者的治療依從性，提高診療效率。

超聲引導下SSN的PRF神經調節以及肩胛上神經阻滯均是慢性頑固性肩痛的有效治療方法，相對于肩胛上神經阻滯，SSN PRF可以提供更有效的療效。且PRF神經調節技術很容易進行，是各種類型慢性肩關節疼痛相對長期緩解疼痛的安全治療方式。