SuperPATH和前外側小切口入路THA的短期療效比較

黃文文，尹東，黃宇，黃曉，石偉發，左德靈，王成龍，陳雄

(廣西壯族自治區人民醫院骨科，廣西 南寧 530021)

目前全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關節疾病的主要方法，可以消除關節疼痛，重建關節，達到使髖關節功能恢復的目的，明顯提高了患者的生活質量[1]。微創手術入路因其損傷小、恢復快等優勢而成為發展趨勢。THA手術入路較多，各種微創切口也有其獨特的優勢和不足。前外側小切口為THA的一種微創入路，通過臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關節，但術中會切斷部分臀中肌，引起術后髖外展肌力下降。目前SuperPATH微創入路THA逐漸開展，SuperPATH入路從肌間隙進入，無需切斷肌腱和肌肉即可暴露關節，完全保留后方外旋肌群，對軟組織損傷小。臨床研究表明該技術創傷小，利于患者早期功能鍛煉，縮短住院時間[2]。本報告收集行髖關節置換術的80例股骨頭壞死患者，比較SuperPATH入路與前外側小切口的早期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)全身情況良好，無嚴重合并癥；b)初次THA；c)術中股骨頭脫位后可在直視下行股骨頸截骨；d)無需髖臼的重建。排除標準：a)先天性髖關節脫位；b)體重指數(BMI)>35 kg/m2；c)既往有髖部骨折及手術史；d)嚴重心腦肺等基礎疾病不能耐受手術者；e)嚴重髖臼發育不良(Crowe Ⅲ型)及伴髖臼、股骨側骨缺損；f)嚴重骨質疏松；g)有其他關節置換禁忌證者[3]。將符合納入標準的80例患者按隨機分組原則分成兩組：采用SPSS 16.0軟件將患者進行編號，在隨機號碼表上任意規定抽樣的起點和抽樣的順序，依次從隨機號碼表上抽取樣本號碼，采用隨機數字表法將80例患者分為試驗組和對照組，每組40例。所有患者術前完善實驗室檢查，攝骨盆正位、股骨側位X線片，行心臟及雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查；對合并其他基礎疾病患者，積極控制患者一般情況，待病情穩定確定無明顯手術禁忌后再行手術治療。40例行SuperPATH入路THA治療(SuperPATH組)，40例行前外側小切口入路THA治療(前外側小切口組)。兩組患者年齡、性別、BMI以及術前患髖關節功能評分(Harris)和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 手術均由同一位主刀醫師及同一組經驗豐富的骨科醫師配合完成，SuperPATH組采用組配式PR股骨柄假體，前外側小切口組采用Pinnacle臼杯以及corail股骨柄假體。所有患者均于術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，切皮前5 min靜脈使用1 g氨甲環酸減少術中出血，患者麻醉成功后均使用標準側臥位。

SuperPATH組：取股骨大轉子頂點至髂后上棘連線作切口，沿臀大肌肌纖維方向切開臀大肌，顯露臀中肌、臀小肌及梨狀肌，沿臀小肌及梨狀肌肌間隙顯露關節囊，切開關節囊至髖臼上緣1 cm顯露髖關節；于梨狀窩前緣開口并擴髓，置入股骨假體柄，股骨距鉆孔器于股骨頭中心沿股骨頸正常前傾方向開骨槽，鋸斷股骨頸，取出股骨頭；前移股骨，將髖臼杯適配器放入髖臼，組裝髖臼導向器，定位股骨側穿刺點并切開，插入套筒建立工作通道，取出髖臼杯適配器，用髖臼銼反復磨銼髖臼，置入同型號髖臼假體及股骨柄假體，置入髖臼內襯、股骨頸及股骨頭，復位髖關節，檢查關節穩定性良好，沖洗關節腔，放置負壓引流管，關節腔內局部應用10 mL生理鹽水+1 g氨甲環酸減少出血。閉合關節囊，逐層縫合切口。

前外側小切口組：取髖關節前外側微創切口，通過臀中肌與闊肌膜張肌間隙暴露關節并顯露關節，股骨頭脫位暴露股骨頸截骨，顯露髖臼，處理并磨挫髖臼，植入合適髖臼假體，屈髖外展外旋，完成假體置換股骨端，術中假體穩定性測試良好，關節腔內局部應用10 m生理鹽水+1 g氨甲環酸減少出血。術后對切斷的關節囊及臀中肌進行修復，且逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規抗生素預防感染至術后24 h，予止痛、保護胃黏膜、氣壓治療預防血栓及對癥治療。密切觀察患者一般情況，指導患者進行股四頭肌等長收縮和踝泵功能鍛煉，術后24～48 h拔除傷口引流管并復查X線片，口服利伐沙班10 mg開始抗凝至術后35 d，指導患者下地行功能鍛煉。

1.4 主要觀察指標 a)手術切口情況、手術時間、術中出血、傷口引流及住院時間；b)患者術前以及術后7 d、1個月、3個月、6個月髖關節功能Harris評分；c)術前、術后1 d、7 d、1個月、3個月的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；d)術后傷口愈合情況以及有無下肢深靜脈血栓，術后復查X線了解髖臼的前傾角及外展角，復查X線片觀察關節有無松動、假體周圍骨折、關節感染等并發癥。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 所有患者術后復查骨盆X線片假體位置良好，SuperPATH組術后1例傷口液化，無下肢深靜脈血栓形成、關節脫位及假體周圍骨折。前外側小切口組2例切口滲出，予傷口換藥及深部治療后傷口愈合好，1例出現下肢深靜脈血栓，經積極治療后好轉，未出現關節脫位、感染及假體周圍骨折等，并發癥比較差異無統計學意義。

2.2 兩組相關觀察指標比較 80例患者均獲得9～12個月的隨訪。SuperPATH組的術中出血量、術后引流量、切口長度及住院時間均優于前外側小切口組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而SuperPATH組的手術時間長于前外側小切口組(P<0.05，見表2)。兩組患者的術前髖關節功能以及疼痛比較差異無統計學意義(P>0.05)，SuperPATH組術后7 d、1個月、3個月的髖關節功能Harris評分優于前外側小切口組，差異具有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后6個月的髖關節功能Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。SuperPATH組術后1 d、7 d的VAS優于前外側小切口組(P>0.05)，但兩組術后1個月、3個月的VAS比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。兩組患者術后復查X線片關節前傾角及外展角度比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表2 兩組手術相關觀察指標比較±s)

表3 兩組術后不同時間點VAS與Harris比較±s，分)

表4 兩組術后前傾角及外展角比較±s，°)

3 討 論

THA術后關節功能的早期恢復至關重要，而手術入路也是其中的重要影響因素之一。目前常見微創關節手術入路包括：直接前方入路、微創后外側、微創前外側以及SuperPATH入路。盡管理論上將微創后方入路作為SuperPATH入路的對照組更加合適，目前已經有多人對比過SuperPATH與后外側微創小切口入路，Xie等[4]以及Cronin等[5]通過研究對比得出SuperPATH對比后外側小切口，患者創傷小，術后功能恢復更快。但對比前外側微創小切口的報道較少，基于臨床實際情況，本研究將本院常規的前外側微創小切口作為常規治療，比較SuperPATH入路與前外側微創小切口THA治療股骨頭壞死的早期療效。

前外側微創入路是我院常規髖關節置換的手術入路，該入路由Watson-Jones切口演化而來，經臀中肌和闊筋膜張肌的肌間隙顯露關節囊進入關節，對外展肌的損傷小，術后可獲得較好的髖關節屈曲和外展功能，降低了后外側入路髖關節脫位的風險。黃宇等[6]通過前外側小切口THA治療成人髖臼發育不良患者，結果顯示前外側小切口手術的切口長度較傳統的術口短，創傷小，利于患者早期康復。但是該入路為肌間隙入路但非神經間隙，仍有可能損傷臀上神經，而且該入路需切開部分臀中肌，易造成術后早期臀中肌力受損，關節囊后方的肌肉附著點如松解不足或肌肉過緊時，容易導致患肢呈“4”字運動時發生轉子撕脫[7]，術后并且也存在著前脫位的風險。

SuperPATH入路技術由美國Chow等[8]將經皮管道處理髖臼側技術(SuperCap路徑)及髖關節不脫位原位處理股骨側技術(PATH路徑)[9]相結合，形成保護肌肉和肌腱軟組織分離的微創技術。SuperPATH技術總結有以下優點：a)手術切口小；b)軟組織損傷小，出血少[10]；c)假體類型選擇廣；d)術后假體脫位發生率低；e)術后康復快。雖然SuperPATH優勢明顯但仍有較多缺點：a)對于髖關節融合、髖臼缺損及下肢肌肉力量大者操作困難，可能導致假體位置放置錯位；b)學習曲線長。Rasuli等[11]總結，手術醫生在多次行SuperPATH時手術時間會逐漸縮短，一直進行到第50例時仍可進一步降低手術時間，說明了學習空間大和學習曲線較長。

本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，SuperPATH組手術時間較前外側小切口組略長，可能主要與本院該入路術式開展時間較短，器械不熟悉以及早期手術助手配合不夠熟練有關，日后手術技巧得到提升后將減少手術時間。但SuperPATH組的術中出血量、術后引流量、住院時間、切口長度均明顯優于前外側微創切口組(P<0.05)，充分證明SuperPATH微創技術入路對患者造成的創傷更小。兩組患者術前的VAS評分以及患髖功能Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，SuperPATH組在術后1 d、7 d的VAS評分顯著低于前外側微創組(P<0.05)，在配合充分止痛的情況下，患者術后48 h在醫師指導下可下床活動[12]，患髖關節早期功能恢復快，而在術后7 d、1個月、3個月的髖功能Harris評分優于前外側微創切口組，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。考慮主要可能SuperPATH組為肌肉間隙入路，對周圍的軟組織損傷小，并且術中無需將髖關節進行脫位處理，有效降低了損傷軟組織程度及牽拉，而前外側微創切口需切開部分臀中肌和關節囊顯露關節后進入關節，創傷較前者大。但是兩組術后1個月、3個月的疼痛程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組術后6個月的髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，主要可能兩組均為微創入路，經過一段時間周圍軟組織得到有效修復，關節功能恢復迅速，也有可能因隨訪期限有限，對遠期療效觀察不足。

本研究中，SuperPATH組術后未出現假體脫位，而小切口組有2例術后早期出現髖關節后脫位，但兩組關節脫位發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較少及隨訪時間有限相關。兩組患者術后復查X線提示前傾角度以及外展角度基本在“安全區”，差異無統計學意義(P>0.05)。本組研究中SuperPATH組避免了假體位置植入錯位的問題，但Rasuli等[11]研究發現，SuperPATH組中臼杯準確植入率僅達50%，容易造成假體植入錯位，在以后的手術中需要更多積累經驗。兩組THA術后均未發生關節脫位、假體感染以及假體周圍骨折等并發癥，但兩組患者均出現傷口愈合欠佳，考慮可能因微創切口小、術中牽拉致皮膚以及脂肪缺血導致。Nobel等[13]發現，微創切口手術時拉鉤對軟組織產生的壓力更大，容易造成術后脂肪液化及切口皮緣壞死，此外微創手術并不單純等于小切口手術，而在于其手術損傷更小、術后康復更快，因此手術時如張力大時可適當延長切口，避免術后傷口愈合欠佳等并發癥。總之兩組微創手術入路創傷小，利于患者早期功能恢復，但SuperPATH入路因其完全是肌間隙入路，創傷更小，患者術后康復更快，值得推廣。

綜上所述，SuperPATH入路THA在治療股骨頭壞死的短期療效令人滿意，但是此技術需要術者熟練掌握操作技術特點并積極總結手術經驗，而且SuperPATH微創全髖關節置換術的中遠期療效還需進一步隨訪。