OLIF與TLIF治療退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效對比

秦世強，孫宇慶，倪文卓，宋愛國，行勇剛

(1北京朝陽中西醫結合急診搶救中心骨二科，北京 100022；2北京積水潭醫院脊柱外科，北京 100035)

腰椎椎間融合術[1]是臨床治療腰椎退行性疾病的常用方法，其具有充分的植骨床、豐富的血液供應及良好的生物力學環境，融合率高，被廣泛應用于腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫及腰椎不穩等腰椎退變性疾病的治療。臨床本病多見于老年患者，且腰椎滑脫常合并繼發性腰椎管狹窄，表現為骶尾部及下腰部疼痛不適、間歇性破行、伴或不伴神經根性疼痛等。患者常伴有不同程度骨質疏松癥及其他慢性疾病，保守治療效果較差，嚴重影響了患者的工作、生活質量及行為能力，造成一定的家庭和社會負擔，臨床為了更好的減輕患者疼痛、改善活動能力，常常需要采取手術治療。有研究認為[2-3]單純減壓手術會切除部分關節突、椎板等組織，勢必影響脊柱的穩定性，故臨床多采用不同方式的椎間融合技術結合后路椎弓根釘棒系統進行腰椎間固定融合，使術后并發癥少，應用較廣泛。至今報道的腰椎間融合術根據手術入路的不同可分為：前路腰椎椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后路腰椎椎間融合術(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)、經側方入路腰椎椎間融合術、軸向腰椎間融合術(axial lumbar interbody fusion，ALIF)、經橫突間入路腰椎椎體間融合術、腰椎斜外側椎間融合技術及導航下斜行腰椎椎間融合術。各種術式均有各自的優勢和缺陷，故臨床應根據患者的病變特征、個體解剖特點、經濟狀況，嚴格掌握手術適應證，選擇最佳的手術方式，以期獲得最大的療效。經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在臨床應用較多，而經斜側方入路椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)作為近幾年新的術式逐漸被臨床應用，并且起到了較好的治療效果。本文為比較OLIF與TLIF對腰椎退行性疾病的治療效果，收集我院2016年7月至2017年9月收治的68例腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者進行研究，其結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2017年9月在我院骨二科因退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥住院患者68例，均具有完整的臨床資料，其中男30例，女38例；年齡46～77歲，平均(63.4±8.11)歲。診斷標準：a)臨床癥狀和體征。患者出現腰痛伴下肢放射痛，站立、行走后疼痛加重，下肢感覺麻木，間歇性跛行，伴或不伴肌力下降、腱反射減弱或消失等；b)輔助檢查。CT或MRI等影像學檢查診斷明確，均有單節段或多節段腰椎滑脫，并可見滑脫節段伴椎管狹窄，其中14例有相應節段的嚴重腰椎間盤突出；c)經系統保守治療癥狀未見緩解甚或加重。OLIF手術包括：L2～3節段3例，L3～4節段3例，L4～5節段20例，其中L3～4、L4～5雙節段4例，L2～3、L3～4、L4～5三節段4例。OLIF組患者入選標準影像學表現：不合并后方側隱窩狹窄，黃韌帶骨化，腰椎CT顯示無小關節融合，無先天性或嚴重椎管狹窄。TLIF手術包括：L2～3節段2例，L3～4節段2例，L4～5節段11例，L5S1節段13例，L3～4、L4～5雙節段4例，L2～3、L3～4、L4～5、L5S1多節段2例。部分患者合并內科相關疾病，其中心血管或呼吸內科疾病51例，糖尿病55例，輕度骨質疏松癥患者47例，重度骨質疏松癥患者不納入本組討論范疇。所選68例患者根據治療方法不同分成OLIF手術組和TLIF手術組，每組各34例，兩組患者在年齡、性別構成、病變節段分布差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 OLIF手術 患者在透視成像下確定目標節段的位置，對于單節段手術，應在目標椎間盤中段前4～6 cm處作手術切口(約4 cm)標記；對于雙節段手術，應在中間椎體中段的前4～6 cm處作手術切口(約6 cm)標記。在標記處作一個微小切口，然后沿著腹部肌肉纖維走行方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，即可用食指沿腹壁內側向后探及到腰大肌，用食指或鈍性器械分離腹膜組織，感覺包括在腹膜上形成反折的輸尿管和椎體前方腰肌前部的腹膜后脂肪，小心將探針插入椎間隙，在導絲或初始擴張器在位并嵌入套管牢固固定后，使用擴張器套件序貫撐開腹部肌肉纖維，用擴張器上的刻度標記測量皮膚到椎間隙的深度，選擇安裝合適的擴張通道，再將椎間盤髓核及軟骨終板切除，用椎間融合器試模確定合適型號椎間融合器。將植骨材料(包括自體骨、異體骨、人工骨等，首選自體骨，本組數據均采用異體骨)填充于人工融合器，置入椎間隙。后路經皮內固定，據美國FDA批準進行1～2個階段時需附加后方固定[4]。

1.2.2 TLIF手術 患者取俯臥位，氣管插管后靜吸復合麻醉，在病變椎間隙做正中切口，電刀配合Cob分離椎旁肌間隙，按照人字嵴定位方法確定進釘點。依次尖錐開口，調整頭尾向及橫向角度，開路，探子探查四壁均有骨質時置入椎弓根釘，C型臂透視確認滿意后，骨動力系統配合椎板咬骨鉗去除椎板，骨刀將上關節突打斷，刮勺清除，雙極電凝止血，剝離子將硬膜囊及神經根剝離顯露纖維環及突出間盤，電凝止血，15號刀切開纖維環，依次使用椎間撐開器及刮刀清除間盤組織，終板刮勺刮除終板組織，測量椎間高度，將咬除的椎板、關節突做成顆粒狀并填塞入椎間隙及融合器，壓緊骨松質，置入椎間融合器，后方行椎弓根系統內固定，在剝離硬膜囊、神經根時要嚴密保護，避免損傷。切除上關節突時應注意上位出口神經根的損傷，視椎管狹窄程度咬除上下椎板邊緣，清除椎管背側黃韌帶，充分使椎管減壓，滑脫椎體可使用長尾釘，以便于提拉復位。本組數據均采用雙側探查神經根管，給予椎板上下緣及側隱窩充分減壓，探查神經根通暢無明顯壓迫，大量生理鹽水沖洗后放置引流管后依次縫合切口。

1.3 術后處理及觀察指標

1.3.1 術后處理 兩組患者術后均給予常規治療：即二代頭孢類抗生素預防感染、頭孢類過敏者使用克林霉素、20%甘露醇脫水減輕神經根水腫、甲強龍抗炎對癥治療等，適當補液，必要時輸血治療。兩組患者術后臥床(24±18)h后佩戴桶狀支具保護下床，術后麻醉完全蘇醒即可進行直腿抬高鍛煉及腰背肌功能鍛煉。3個月內兩組患者均在護腰保護下進行腰背肌功能鍛煉，避免久坐、過早過度體力勞動。

1.3.2 觀察指標 對比兩組患者圍手術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、術后盡早下地時間及住院時間。分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分進行術前、術后疼痛和功能評分。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較 OLIF手術組在手術出血量、術后下地時間、住院時間方面較TLIF組均有明顯優勢，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較±s)

2.2 兩組患者術前、術后疼痛和功能評分比較 兩組患者VAS、ODI、JOA恢復率均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月和3個月兩組患者VAS、ODI及JOA恢復率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的遠期臨床療效相似(見表2～4)。

2.3 并發癥 本研究中68例患者均順利完成手術，均未出現血管損傷，其中OLIF組術中出血量、術后引流量、下地時間及并發癥發生率明顯優于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。OLIF組無患者出現神經根損傷、硬膜囊破裂，2例出現交感干的損傷，術后出現下肢痛溫覺改變，術后1例患者1個月時恢復，1例患者3個月時恢復。TLIF組中出現神經根損傷1例，于術后6個月左右肌力恢復；硬膜囊破裂腦脊液漏3例，于術后7 d拔除引流管，引流管口縫合1針。68例患者隨訪時間10～18個月，平均隨訪(12.5±3.9)個月，影像學檢查未見內固定松動等并發癥發生，而OLIF組術后短期并發癥發生率顯著低于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者長期隨訪效果均良好，組間無明顯差異。

2.4 典型病例 67歲女性患者，因“間斷性腰背部疼痛不適伴間歇性跛行6年，加重6個月”入院，診斷為腰椎滑脫，腰椎管狹窄癥。既往高血壓、糖尿病史多年，目前血壓、血糖控制平穩。入院后擇期行OLIF手術，單純斜側路間盤摘除，融合器置入，后路經皮椎弓根釘棒系統內固定術，患者術后癥狀緩解明顯，步行500 m無不適。患者手術前后影像學資料見圖1～2。

表2 兩組術前及術后不同時間VAS評分比較±s，分)

表3 兩組術前及術后不同時間ODI比較±s，%)

表4 兩組術前及術后不同時間JOA評分比較±s)

圖1 術前正側位X線片、矢狀位CT及MRI示腰椎滑脫、腰椎管狹窄

圖2 術后正側位X線片、矢狀位CT及MRI示椎體序列明顯正常，椎管內容積擴大，椎管狹窄已糾正

3 討 論

腰椎退行性疾病是一種腰椎自然退化增生的病理生理過程，隨著老齡化程度的加劇，發病率呈逐年升高的趨勢。本病因同時存在椎管狹窄、脊柱退變增生、脊柱畸形、骨質疏松等綜合征使治療變得復雜且臨床癥狀較重，以下腰背部及骶尾部疼痛不適、酸脹麻木、間歇性跛行、伴或不伴有下肢放射痛、站立或行走困難為主要表現，疼痛明顯時嚴重影響患者的工作和生活，給家庭和社會造成嚴重的思想和經濟負擔。若不及時給予治療可能誘發功能障礙或者馬尾神經損傷，甚至可能導致癱瘓、神經受損及精神抑郁。臨床多數患者經保守治療后癥狀多未得到明顯緩解，需要手術治療以解除病痛及獲得最大程度的功能改善。目前臨床采用最多的是TLIF、PLIF、ALIF等腰椎融合技術[5]。每一種手術方式均有優缺點：TLIF手術[6-7]通過正中切口暴露術野，術中常需切除椎板及上、下關節突，通過椎間孔完成椎間盤的摘除減壓和植骨以及Cage的支撐，椎管內操作，直視神經，可以最大限度地保護神經，特別適于既往曾行單側椎板切除、椎間盤切除、單側神經根癥狀的患者及黏連較重的患者。而PLIF[8-9]手術則是對椎板進行部分切除，術中常需要對神經根和硬膜囊進行剝離和牽拉，常常造成損傷；ALIF手術則是存在損傷腹膜后器官、腹膜后大血管及腹壁損傷等。OLIF手術是2012年由Silvestre等[10]首先報道的一種新的經腹膜后、腰大肌前方腰椎椎間融合術式，被認為是對ALIF手術的改良。OLIF是通過腰大肌及腹部大血管間隙顯露腰椎的微創融合技術，手術采用斜側路側腹部切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌后借助通道暴露腰椎的前外側，識別腰大肌并向后牽拉，顯露出目標間隙的腰椎間盤，在通道下完成間盤的摘除及Cage的置入，后方可視情況給予適當減壓[11-12]。OLIF的優勢在于：a)手術創傷輕微，術后切口疼痛感及腰背部不適較其他融合手術明顯減輕；b)避免了后路手術損傷神經根，椎管內靜脈叢出血等風險，以及前路腹部大血管及輸尿管等重要組織結構的損傷；c)不進入椎管，保留硬膜腹側血管及硬膜囊后方結構，不破壞關節突關節、棘間韌帶、棘上韌帶以及其他中線支撐結構，對脊柱穩定性及后方結構的影響降到最低；d)手術過程避免了腰大肌及腰叢神經的損傷等相關并發癥，條件允許術中可以使用神經電生理檢測儀，確保手術安全。手術局限性：在顯露椎間盤的過程中有損傷腹膜及節段動脈、交感干的可能。

本研究提示OLIF手術與TLIF手術在治療老年腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥具有相似的遠期臨床效果，但OLIF術有TLIF術不可替代的近期手術優勢，即術中出血少，下地時間快，并發癥少，手術創傷小，間接減壓，不破壞或少破壞后方組織結構，最大限度保留正常的組織結構，降低術中硬膜囊及神經根的牽拉損傷，避免擠壓損傷，縮短住院時間及患者康復時間，下地早，腰背部不適反應小，患者接受度高，心理負擔輕等優勢。Seiji等[13]報道對35例患者行OLIF，術后恢復良好，未見嚴重并發癥的發生。

因此，OLIF術臨床應用前景廣闊。但是OLIF手術過程中需要二次翻身定位，增加醫護勞動量，兩處切口部分患者不易接受，假體價格高，故仍需進一步提高和改善。有研究提示[14]體位改變對OLIF可能會產生一定的影響。本實驗仍需要多樣本、多中心的前瞻性對照性研究，手術并發癥的發生率、融合率、成本效益比仍需進一步研究，為臨床醫師選擇適合的治療方法及評估療效提供有力的證據支持。相信在不遠的將來，隨著分子材料學、內窺鏡技術、通道技術以及內固定物技術的發展和革新，OLIF這種術式通過小切口可以植入帶有角度的大間盤，穩定脊柱前方，手術暴露范圍小，出血少，大大減少手術風險及相關并發癥的發生，勢必會被越來越多的醫生所采用，會有一個廣闊的發展和應用空間。