距下關節鏡下克氏針空心螺釘內固定治療跟骨骨折

李貝，楊康勝，彭丹丹，杜廣成，詹鐵軍

(廣東醫學院附屬高明醫院骨一科，廣東 佛山 528500)

跟骨骨折臨床較為常見，約占全身骨折的2%，其中60%～70%的跟骨骨折累及關節面[1]，故該處損傷造成創傷性關節炎的概率非常大，需要盡可能做到關節面的解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉，常規的切開復位內固定術雖然能獲得良好的復位固定，但仍然存在一定比例的切口皮膚壞死以及術中無法完全直視下復位關節面等缺點，因此跟骨骨折在治療上有著一定的特殊性。對于固定方式的選擇及術式觀點不一，我科自2015年8月至2016年8月利用距下關節鏡輔助下克氏針空心螺釘內固定技術治療跟骨骨折16例，收到了很好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，所有患者根據病史臨床表現、體格檢查及X線診斷為跟骨關節內骨折，CT進行Sanders分型。排除標準：跟骨骨折合并其他部位損傷或開放跟骨開放損傷。本組病例所有患者均使用距下關節鏡輔助監視下克氏針聯合空心釘固定骨折，其中男11例，女5例；年齡23～54歲，平均31.5歲。受傷原因：高處墜落傷7例，交通傷4例，摔傷5例。術前均于X線片測量B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度，骨折按Sanders[2]分型，Ⅱ型9例(ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅡC型1例)，Ⅲ型7例(ⅢA型2例，ⅢB型5例)。內固定選擇直徑2.0 mm克氏針，直徑3.5 mm空心螺釘。16例均為急性傷，受傷至手術時間3～7 d，平均3.5 d。

1.2 手術方法 手術采用腰硬聯合麻醉，大腿近端上低壓止血帶，仰臥位，患側臀部稍墊高，患肢內旋15°以便術中透視及鏡下操作，先在外踝尖端到跟骨結節的中點由外往內穿1枚斯氏針做牽引，牽引針避開移位的后關節面骨折塊，初步將后關節面壓縮的骨塊牽松，距下關節面牽開，在外踝尖端下方1 cm、前方2 cm做前外側入路，外踝尖近側1 cm緊貼跟腱外側緣做后外側入路，而外踝尖下方1 cm則為中間入路。先在前外側及后外側分別置入關節鏡和刨刀，清理關節內阻礙視野的血塊及跗骨竇區的充血增生的滑膜，徹底暴露后跟骨關節面，清理影響復位的軟組織，后關節面若為大塊的舌形骨塊，則可從跟腱側穿入1枚2.5 mm克氏針同時牽引下將該針尾向下進行撬撥，以恢復其關節內角度，此時隨著骨塊的撬動關節內的游離碎骨可能會增加，可利用前外側入路將影響復位的碎骨進行修整，必要時先取出。C型臂透視滿意后用2.0 mm克氏針臨時固定舌狀骨塊。對于后關節面塌陷的骨折，可以在關節鏡監視下用骨科釘棒或克氏針穿過塌陷骨塊提起復位，此時助手用大C鉗進行距下關節面經皮鉗夾臨時固定，關節鏡監視下可清晰看到跟骨后關節面的復位情況，同時利用交換棒技術可更換入路由后外入路檢查前關節面的復位是否理想。關節鏡監視下由外至內經軟骨下骨位置橫穿空心釘導針，檢查其位置透視滿意后，擰入1～2枚3.5 mm空心螺釘，再次利用之前的牽引斯氏針做牽引復位，同時復位跟骨的高度、內外翻以及長度，用數枚2.0 mm克氏針多方向固定，C型臂透視檢查跟骨的整體形態及各項復位指標恢復情況，再次利用關節鏡檢查關節面的復位及固定程度，清理關節內的殘留碎骨及軟骨碎片，縫合創口。

術后加壓包扎，麻醉蘇醒后即開始下肢股四頭肌及踝泵鍛煉，6周內前足部分負重行走，6～8周拔出克氏針后開始部分負重，10～12周復查X線片及CT示骨折愈合后完全負重行走。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件對在術前及術后X線片上測得的B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度進行統計學分析，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組15例均達到解剖復位，固定良好，其中有1例患者因為中央的塌陷骨塊壓縮過深無法通過關節鏡達到復位要求，而改為開放手術。其余患者術中關節鏡下可見關節面復位的間隙和臺階均≤1 mm。B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度在術后均得到明顯改善(見表1)，所有患者術后無一例發生切口壞死、皮緣愈合不良、以及創面感染等軟組織并發癥，住院時間4～8 d，平均6.7 d。

本組12例患者得到隨訪，術后隨訪5～24個月，平均17個月，按照美國骨科足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標準評定[3]，滿分100分，其中疼痛值40分，功能值45分，力線值15分。本組術后AOFAS評分平均86.3分(62～94分)，其中優(90～100分)6例，良(80～89分)4例，可(70～79分)2例，優良率為83.33%(見表2)。患者后足形態及行走功能恢復正常，對治療結果滿意。

表1 術前與術后的影像學指標比較±s)

表2 術前與術后AOFAS評分±s)

3 討 論

跟骨骨折的治療方法有很多，閉合手法復位石膏外固定等方法對軟組織干擾少，幾乎無皮膚軟組織并發癥發生，但固定時間長，骨折關節面的復位很難達到解剖要求，影響患者早期開展功能鍛煉，后期關節內骨折畸形愈合，容易導致距下關節創傷性關節炎發生從而最終影響患者行走功能。基礎研究均強調跟骨后關節面復位的重要性，Rammelt等[4]認為跟骨后關節面復位不良超過1 mm都將引起跟骨與距骨之間接觸面發生改變，從而影響后足力線，導致治療后期出現持續性負重疼痛以及創傷性關節炎發生。對于跟骨骨折的手術治療，目前尚無統一的觀點，一般根據Sanders分型而定，大多數學者認為對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應主張切開復位內固定[5]，可以使跟骨獲得良好的復位和牢固的固定。而對于手術入路選擇，臨床最常用的是“L”形外側切口或外側擴大切口暴露術野，這種方法可以清楚的顯露骨折斷端以及關節面并進行精準復位，而且有足夠的位置在跟骨外側壁放置鈦板進行固定，其復位固定效果肯定，臨床療效好，優良率也較高。但由于“L”皮瓣本身血供較差的特點以及術中不可避免的進行大范圍軟組織剝離，創傷較大，術后創面出現皮緣壞死、感染、鋼板外露、腓骨肌腱撞擊、跟骨骨髓炎等并發癥比例也相對較高[6-8]。Folk等[9]統計180例跟骨骨折患者，切口發生并發癥比例25%，在這其中20%均需再次手術治療才能閉合創面。而且切開復位內固定術通常需要待骨折愈合后期再次從原切口入路取出鋼板，二次損傷重，影響患者早期功能鍛煉。近年來，有學者利用跗骨竇區橫切口治療跟骨關節內骨折[10]，該類手術確實可通過切口的方向有效避開“L”形外側切口皮瓣轉角出現皮膚軟組織并發癥的風險，但因跗骨竇位置較深，手術當中需利用腓骨長短肌腱牽拉才能暴露前關節面，而后關節面的顯露和復位也非常困難，醫生仍然只能通過術中Broden位X線片顯示來判斷前、后關節面復位情況，從而影響術中復位效果，同時插入鋼板時對跟骨外側面的軟組織潛行的剝離損傷較重，也會影響最終療效。距下關節鏡下輔助復位克氏針空心螺釘內固定作為一種較新的微創手術治療方式，首先可以顯著降低皮膚軟組織并發癥并將軟組織的剝離減到最小。手術僅通過外踝外側面2～3個5 mm的小切口，通過關節鏡的常規操作即可進入距下關節，避免了常規“L”形切口造成的局部血供破壞，減少了軟組織的剝離，降低了局部瘢痕形成以及距下關節活動度丟失的風險。本組最終隨訪到12例患者，均未發生皮膚壞死等軟組織并發癥，后期均無行走功能異常，住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少。

同時，通過距下關節鏡可以顯著提高關節面的復位固定質量[11]。由于跟距關節之間獨特的解剖結構，跟骨關節面特別是后關節面的顯露一直存在盲區。目前對于跟骨骨折切開復位內固定無論是常規切口還是跗骨竇切口，醫生只能通過術中的多角度Broden位X線片來判斷關節面的復位情況[12-13]。而跟骨后關節面為不規則的解剖形態，術中踝關節很難在復位和拍X線片時均維持同一角度，一般的C型臂成像較差、分辨率較低，這些都會或多或少影響醫生對于關節面復位的判斷。而距下關節鏡可在直視下清晰的顯露跟骨關節面損傷以及復位的情況，Gavlik等[14]報告了55例通過切開復位內固定的患者，雖然醫生通過Broden位X線片確認復位滿意，但最終在關節鏡下仍有22%存在2 mm的關節面臺階。同時，通過距下關節鏡的操作通道可以將關節內的游離碎骨以及軟骨碎屑進行徹底清理。本組中除1例Sanders Ⅲ型患者關節面中間軟骨塌陷較深，需要改成切開復位，其他患者關節面均達到或接近解剖復位，同時利用克氏針多針多平面固定和空心螺釘橫向拉力固定維持關節面的穩定以及跟骨的高度寬度，支持患者早期開始功能鍛煉，本組最終獲得遠期隨訪的12例患者均未發現內固定松動以及骨折再移位等情況，關節功能良好。

手術時需注意以下幾個問題：術前要通過CT及其他影像資料仔細評估骨折塊本身的情況：雖然距下關節鏡優勢明顯，但對于Sanders Ⅳ型骨折因其已失去關節面正常的解剖及支撐，通過單純微創手術很難達基本復位條件，筆者仍建議采用切開復位內固定或融合手術。此外，由于跟骨受力機制，跟骨后方的舌型骨折塊非常常見，手術中需注意通過克氏針進行撬撥復位，否則會影響后關節面復位情況。對于后關節面存在的整體壓縮，筆者的辦法是先通過跟骨牽引，將壓縮骨塊牽開，此時，距下關節會有大量陳舊性血凝塊從骨折端涌出，影響視野，可用大量沖洗液進行反復多次沖洗，然后再入鏡進行操作。跟骨骨折常規選擇擇期手術治療，而原發損傷及骨折端出血跗骨竇區會存在大量增生的滑膜組織，首次入鏡很難找到距下間隙，可以在做入路時用蚊式血管鉗適當進行鈍性分離造出關節鏡通道，同時利用關節鏡的三角操作原理，通過刨刀清理滑膜直至顯露出關節面以及跟距骨間韌帶等解剖結構。在內固定選擇方面，橫向固定螺釘建議選擇3.5 mm或4.5 mm空心釘，若想固定包含載距突的內側骨塊，需注意螺釘的方向及長度，避免損傷內側的踇長屈肌腱等重要結構。同時，在外側置釘時應該避開腓骨長短肌腱在軟骨緣下方5 mm左右(也就是一個探針寬度)置入。距下關節鏡下克氏針空心螺釘內固定治療跟骨骨折畢竟不像切開手術那樣直接，鏡下操作有一定學習曲線，骨折復位要求較高，需要術者有豐富的經驗和清晰的思路，一旦復位固定失敗需作好切開復位的準備。