主動體溫保護對下肢骨折手術凝血功能及出血的影響

賈川，瞿玉興，高益，趙洪，彭立波，徐建達

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院骨一科，江蘇 常州 213000)

體溫過低是麻醉患者的常見問題，可導致心肌缺血[1]、手術傷口感染風險增大[2]、延長住院時間[3]以及凝血功能障礙[4]等問題，是死亡率和并發癥產生率增加的重要危險因素。術中低體溫的發生率約為50%[5]。年齡、損傷類型、手術時間和液體量均是導致低體溫癥發展的重要因素。

下肢骨折患者在術前往往伴有不同程度的出血，其凝血系統處于激活狀態，術前止血藥的應用同樣對凝血系統產生了影響。多數下肢骨折患者采用椎管內麻醉，其對體溫的散失產生了影響，體溫的降低最終引起術后出血量變化。下肢骨折患者常規術中使用止血帶以獲得清晰的手術視野，而止血帶的應用同樣會對細胞、血小板等產生一定的影響[6]。因此下肢骨折患者體溫保護的必要性及相關策略值得探討。主動體溫保護是在圍手術期采取一系列干預措施，避免患者體溫過度降低，減少其對機體的影響。本文收集了部分因下肢骨折在椎管內麻醉下及止血帶輔助下行切開復位內固定術患者的相關資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 實驗設計 隨機對照試驗。

1.2 一般資料 2016年6月至2017年6月在我院行切開復位內固定的80例ASAⅠ～Ⅱ級骨折入院后擇期行單側手術患者入組，男45例，女35例；年齡26～78歲，平均年齡(52.61±25.13)歲；體表面積1.46～2.21 m2，平均體表面積(1.82±0.32)m2[S=0.006 1×H+0.012 4×W-0.009 9，S示體表面積，單位為m2；H示身高，單位為cm；W示體重，單位為kg。該試驗經常州市中醫醫院倫理委員會審核通過，患者術前均簽署知情同意書。

1.3 儀器設備 3M患者升溫系統(775型，調節溫度38℃)；耳溫槍(IRT6520型耳溫槍，德國)；輸液加溫裝置(BLOOD & INFUSION WARMER，溫度設定37℃)；凝血功能描記儀(5000型，美國)。

1.4 納入標準 a)單側下肢骨折行切開復位內固定患者；b)簽署知情同意書；c)凝血功能正常。排除標準：a)開放性骨折伴創面感染患者；b)凝血功能異常；c)血栓病史、貧血或三系減少患者；d)單側患肢有兩處及以上骨折患者；e)嚴重高血壓病或心肺功能不全患者；f)術中因效果不理想等原因更改麻醉方式者。

1.5 方法

1.5.1 處理步驟及麻醉方法 患者入院后予以止血、消腫等對癥治療。進入手術室，建立靜脈通路，監測血壓、心電、血氧飽和度。患者取健側臥位，以L3～4椎間隙行蛛網膜下腔穿刺(如選用其他椎間隙麻醉，則計算體溫時進行相關運算)，注入適量麻醉藥品，測試麻醉效果，麻醉滿意后翻身平臥，面罩吸氧。術中監測血常規，當血紅蛋白<90 g/L時進行輸血治療。維持血壓平穩，偏離基線±20%時干預血壓。術后自控鎮痛泵鎮痛。

1.5.2 體溫保護方法 體溫保護組，手術開始前，室溫設置為26℃，至手術開始調為22℃。3M充氣式保溫毯統一覆蓋胸腹部，設置其目標體溫38℃，保溫毯與患者皮膚間手術單隔開。靜脈輸液及沖洗液溫度為37℃。對照組予手術巾單覆蓋胸腹部，室溫全程設置為22℃，不使用保暖毯，室溫液體輸注及沖洗。

1.6 統計數據測量 兩組在進入手術室時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后1 h(T3)、手術結束后1 h(T4)患者的耳溫，并分別抽取2 mL靜脈血行血栓彈力圖測定，參考標準：R值(纖維蛋白形成時間，參考值4～9 min)、K值(血凝塊生成時間，參考值1～3 min)、MA(最大振幅，參考值50～70 mm)，并計算CI(凝血綜合指數，CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220)。記錄術中失血量、術后36 h引流量及輸血率。

2 結 果

2.1 基本資料對比 兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2 術程體溫變化 與體溫保護組比較，對照組T4時耳溫明顯低于主動體溫保護組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 各組不同時間段的耳溫比較±s，℃)

2.3 失血量、24 h引流量及輸血率比較 主動體溫保護組與對照組的失血量、24 h引流量及輸血率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 失血量、24 h引流量及輸血率比較±s，mL)

2.4 不同時段血栓彈力圖纖維蛋白形成時間(R值)、血凝塊生成時間(K值)、最大振幅(MA)的變化 與體溫保護組相比，T3，T4時對照組的R值和K值明顯延長，T4時對照組的MA值明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同時段血栓彈力圖纖維蛋白形成時間(R值)、血凝塊生成時間(K值)、最大振幅(MA)的變化±s)

2.5 并發癥及不良反應 主動體溫保護組及對照組均未出現術中燙傷、皮膚紅腫及空氣栓塞等不良反應，主動體溫保護組出現1例下肢肌間靜脈血栓，對照組出現3例肌間血栓。

3 討 論

3.1 低體溫的相關影響因素 麻醉是圍術期低體溫的主要原因[7]。熱量在體內的分配是不均的，調節性血管收縮可將機體的核心體溫和外周溫度差維持在一定范圍內。麻醉阻滯了溫度感覺傳入中樞，阻斷了上述調節，使全身皮膚血管擴張，血液流速下降。椎管內麻醉阻斷了[8-9]下肢的體溫調節性血管收縮，且腰麻平面升高一個節段，中心體溫隨之降低0.15℃[10]。椎管內麻醉還可抑制手術創傷引起的應激反應，減少骨骼肌收縮產熱。擴張外周循環，皮膚溫度升高誤導體溫調節中樞，體溫進行性下降[11]。另一方面肌松藥物可同樣抑制寒戰產熱反應，使熱反應閾值升高，從產熱來源上抑制體溫上升。散熱增多，產熱減少，則體溫持續下降。

手術時間長，特別是重大手術，其遭遇嚴重低溫的概率明顯升高[12]。手術前30 min，機體將熱量重新分配，即將體內中心熱量轉移到外周，溫差越大，轉移越快，表現為中心溫度顯著降低；手術30 min后，由于代謝產熱遠不及熱量散失，體溫開始下降。

皮膚散失的熱量達總損失熱量的90%。影響皮膚散熱的因素主要包括體表面積(特別是暴露于環境的體表面積)、環境與體溫的差值等。

3.2 低體溫對血液系統以及失血量的影響 低體溫可抑制Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子活性及血小板功能。激活纖溶酶原，增強纖溶活性，降解纖維蛋白原，減少纖維蛋白原數量；降低血小板變形能力，抑制血小板的黏附、聚集和釋放，使外周PLT數量下降[13]。低溫還可以降低機體基礎代謝率和氧消耗量，同時抑制肝臟代謝，減少凝血因子生成。另有學者認為低體溫可抑制凝血酶活性，凝血酶原時間(thromboplastin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)時間均延長[14]。

低體溫常導致代謝紊亂，進而誘發酸中毒。酸性條件下，凝血因子的活性大幅下降，激活凝血酶原的速率也大幅下降[15]，血小板將改變其內部結構和形狀，失去偽足，變成球狀。酸中毒又可激活纖溶系統，二者相互協同[16]，使纖溶亢進，加重凝血功能障礙，致使止血困難、出血量增加，死亡率升高[17]。

術中失血量的多少主要與血小板功能、凝血系統與纖溶系統的動態平衡等因素有關[18]。Hofer[19]以及Rajagopalan等[20]認為體溫下降2℃，將增加16%的術中失血量，且輸血風險增加約22%。

3.3 低體溫對血栓等并發癥的影響 低體溫與血栓的關系仍存爭議。Felferning等[21]認為低體溫降低凝血酶活性，抑制血小板，可抑制血栓形成。支持者認為，低溫條件下[16]，血小板激活因子可用性降低，功能減弱。低溫可以保持正常纖溶活性，而體溫升高會增加纖溶活性。此外手術創傷、止血帶的應用等均可增加纖溶活性。因而術后早期不必應用抗凝劑，反而會增加出血[22]。物理措施如穿彈力襪、早期功能鍛煉等可能更適合血栓的預防[23]。反對者則認為，低溫條件下紅細胞代謝障礙，剛性變形能力減弱、內皮損傷、組織因子釋放等因素增加了血液黏滯度，同時血液濃縮、血容量減少、血漿蛋白濃度升高、血流減慢導致機體處于高凝狀態，極易誘發下肢深靜脈血栓。因而多數下肢手術患者術后都要采取抗凝治療[24]，防治深靜脈血栓形成。

低體溫可直接誘發圍術期手術部位感染[25]。低體溫可減緩血流速度，減少手術部位供血供氧，并可抑制膠原合成，增加蛋白質消耗，手術部位傷口液化、感染的風險升高[26]。周學穎等[27]研究結果顯示，術中主動保溫可明顯降低手術患者術后切口感染發生率。

3.4 主動體溫保護的并發癥及應對策略 皮膚燙傷以及空氣栓塞是最常見的主動保溫并發癥[28]。術中所用充氣式加溫裝置充氣溫度設定在38℃，重量較輕，不增加體表壓力，衣服及常規巾單阻隔保溫毯避免燙傷。加溫至37℃的輸注液體采用特殊輸液管濾過氣泡。本組實驗均未出現皮膚燙傷及空氣栓塞等并發癥，表明一定預防措施可有效避免相關并發癥。

3.5 本組實驗結果分析 血栓彈力圖可快速精確動態地反映血小板、凝血因子和纖維蛋白原的功能，血凝塊形成、纖溶發生和發展的全過程，且不受外界溫度變化等因素的影響[29]。研究中作者發現隨著耳溫降低，R值顯著延長，提示低體溫條件下凝血因子數量減少或伴功能低下；K值明顯延長，反映出血塊形成速度下降，表明低體溫可減少纖維蛋白原含量或抑制纖維蛋白原活性；而Ma值顯著降低，提示低溫條件下外周血中血小板數量下降或活性減弱。

本研究中體溫保護組的術中失血量和術后24 h的引流量均明顯少于對照組，其差異有統計學意義(P<0.05)，表明主動體溫保護有助于減少術中失血及術后失血。

3.6 體溫保護對骨科手術的影響 主動的體溫保護不僅可以減少術中及術后出血，降低輸血率，在其他方面也同樣發揮了作用。Ember等[30]認為術中主動體溫保護不僅可以提高術后患者的舒適度，提高手術滿意率，還可以提高患者術后體溫并顯著減少患者術后疼痛。

總之，術中低體溫會造成腰麻下并使用止血帶行切開復位內固定術患者術中及術后凝血因子活性抑制，血小板功能受限，導致手術失血量和引流量增加，輸血概率升高。術中主動體溫保護措施對于下肢骨折患者可減少機體熱量過度散失，對抗纖溶亢進，減少失血量。