經皮椎體后凸成形術治療多節段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

任志偉，尹思，王瑩，楊益民，李新友，張小衛

(西安交通大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安 710061)

隨著老齡社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已經成為影響老年患者生活質量最常見原因之一。它會導致病變椎體高度丟失，局部疼痛和后凸畸形，甚至會遺留慢性腰背痛。隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)，因具有創傷小，術后疼痛緩解迅速和住院時間短等優點，已成為目前治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的常用方法[1-2]。雖然目前國內外都有研究表明PKP治療OVCF患者(包括單椎體和多椎體)療效肯定，但多數研究主要專注于對整體骨折人群行PKP手術效果的分析，對于單純多椎體OVCF行PKP術后的療效和并發癥并未過多進行描述和分析。本文收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節段OVCF患者，探討分析其療效和并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節段OVCF患者，其中男性18例，女性35例；年齡60～88歲，平均年齡(76.5±7.7)歲；病史1～14 d。共有2節段骨折31例，3節段骨折17例，4節段骨折5例。傷椎分布：T63個，T73個，T95個，T1014個，T1126個，T1230個，L124個，L218個，L34個，L44個，L52個。

所有患者均有腰背部疼痛及活動受限，多為局部壓痛及叩擊痛；術前均經過MRI或ECT檢查確認為多節段OVCF，并無脊髓和神經受壓表現。另排除有嚴重心肺功能障礙以及凝血障礙等有手術禁忌證者。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，胸腹墊空，通過術中C型臂透視確定患者的傷椎及椎體兩側椎弓根的投影點，進行相應的標記。常規消毒、鋪巾，局部0.75%利多卡因浸潤麻醉，以椎弓根影外側1 cm處為穿刺點，穿針至椎弓根投影外上緣(左側于10點鐘位、右側于2點鐘位，深度達椎體后緣2～3 mm處)。正側位透視確定穿刺針位置之后，去除針芯，置入導絲，引導工作套管進入，用精細鉆鉆至椎體前緣前部1/3處停止，置入球囊，并通過球囊上標記點透視確認球囊位置。用造影劑緩慢擴張球囊，觀察椎體復位情況。當球囊擴張至終板或球囊壓力接近300 psi極限時，停止擴張，取出球囊。將調制適當黏稠度的甲基丙烯酸甲酯注入，持續透視檢測骨水泥填充情況，填充滿意或出現滲漏時停止注射，旋轉并退出工作套管，傷口消毒縫合包扎。術后囑患者臥床2 h，1 d可下地活動，復查X線片，術后2～3 d可出院。術后常規建議給予鈣劑和活性維生素D3抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)：記錄患者術前，術后2 d和術后末次隨訪時的VAS和ODI；傷椎前緣和中部高度：采用側位X線片分別測量術前、術后2 d和末次隨訪傷椎前緣和中部高度。另外對圍手術期骨水泥滲漏和隨訪時發生鄰近椎體骨折數進行統計分析。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間40～130 min，平均時間(87.9±24.9)min，術后2～6d出院，平均(4.2±1.3)d，隨訪12～18個月，平均(15.4±2.0)個月。

2.1 功能評分和椎體高度 患者術前與術后2 d、末次隨訪時的VAS和ODI差異有統計學意義(P<0.05)，術后VAS和ODI較術前降低，進一步進行兩兩比較分析發現，雖然術后功能評分較術前有明顯統計學差異，但術后2 d和末次隨訪時功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

術后2 d和末次隨訪時椎體前緣和中部高度相對術前也有增高，且差異有統計學意義(P<0.05)，但在術后2 d和末次隨訪時，不論椎體前緣還是中部高度相比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者手術前后VAS評分、ODI評分及椎體前緣和中部高度比較±s)

2.2 并發癥 本組有9例患者共12個椎體發生骨水泥滲漏，椎體滲漏率為9.02%。其中椎間隙滲漏4個椎體，椎體前緣滲漏3個椎體，椎弓根穿刺通道滲漏3個椎體，椎旁滲漏2個椎體，皆未出現脊髓和神經壓迫癥狀。

隨訪中未發生病椎再次骨折，有相鄰椎體骨折6例，遠隔部位椎體骨折2例，總體發生率為15.09%。在相鄰椎體骨折中，有3例行再次PKP手術，術后疼痛緩解；另外3例因不愿行手術治療而建議臥床休息并行支具固定治療2個月，患者癥狀緩解；遠隔部位骨折的2例皆行手術治療而癥狀緩解。

2.3 典型病例 a)61歲女性患者，因“摔傷致腰背部疼痛2 d”就診，診斷：T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折，行單側穿刺PKP術(見圖1～2)。b)68歲女性患者，因“公交車上摔傷腰部疼痛1 d”就診，診斷：L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折，行PKP術治療(見圖3～4)。c)71歲女性患者，無明顯誘因出現胸背部疼痛2 d就診，診斷：T7椎體壓縮性骨折，術前X線片可見患者T8～10和L3～4呈PKP術后表現。此次骨折距上次PKP術(T9～10PKP)后時間為9個月(見圖5～7)。

3 討 論

3.1 治療效果 OVCF常見于骨質疏松患者，也是導致老年患者腰背痛的常見原因。傳統的保守治療方法主要包括藥物抗骨質疏松治療和臥床制動，而長期臥床治療可能導致骨質疏松進一步加重，并引發一系列并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎和尿路感染等，嚴重者甚至會導致死亡。隨著PKP技術的引入，目前它已成為治療OVCF的首選方式，它不僅可用于新鮮骨折，對于陳舊性骨折[3-4]以及椎體爆裂骨折[5]，也有著良好的療效。

既往有多項研究表明了PKP術治療OVCF的安全性和有效性，但對于治療多椎體OVCF的研究并不多見。本研究結果顯示多椎體OVCF行PKP治療后，患者功能評分較術前明顯好轉，且在隨訪時間內效果良好。這表明PKP治療多椎體OVCF可以取得和單椎體骨折同樣的良好療效，而且可以在一定程度上恢復病椎的高度。

圖1 術前MRI示T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折 圖2 單側穿刺PKP術后X線片示骨水泥分布良好

圖3 術前MRI示L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折 圖4 單側穿刺PKP術后X線片示骨水泥分布良好

圖5 術前X線片示T8～10和L3～4椎體呈PKP術后改變 圖6 MRI示T7椎體壓縮性骨折 圖7 PKP術后X線片示骨水泥分布良好

Zhai等[6]通過PKP治療多節段椎體OVCF的研究結果表明，術后患者VAS和ODI評分較術前明顯改善，但增加了相鄰節段骨折的發生率。ChenL等[7]在一項分析單側對比雙側穿刺球囊擴張治療多節段OVCF的前瞻性研究中，也發現兩種方式都可以有效地提高臨床效果，并能恢復椎體高度，改善后凸畸形。

3.2 并發癥分析 骨水泥滲漏是PKP術最常見和最受關注的并發癥，引起滲漏后可能會并發嚴重神經并發癥，其發生率一般在9%～18.4%左右[8]，但是引起嚴重后果者并不多見。Yeom等[9]根據骨水泥滲漏途徑將其分為椎基靜脈型(B型)、骨皮質缺損型(C型)和節段靜脈型(S型)3型，而B型和S型滲漏較C型更常見。本組病例中骨水泥滲漏發生率為9.02%，且為S和C型，與Nieuwenhuijse等[10]和Gao等[11]的報道相似。考慮到本組病例為多椎體骨折，說明對于多椎體骨折行PKP術，只要注意術中操作，仔細觀察是可以控制骨水泥滲漏發生的。

引起骨水泥滲漏的因素有多種，一般認為與椎體周壁是否完整、骨水泥注入量、注入時機和椎體裂隙征等因素相關[10，12]。為了降低骨水泥滲漏，除了掌握骨水泥注射時機和分段注射等技術外，有學者先后在PKP手術中使用骨水泥定向擴張注射系統[13]和骨網袋填充技術[14]，結果表明這些技術可以有效地降低骨水泥滲漏率，而且可以適用于椎體周壁破損者；但是由于網袋裝置的使用導致骨水泥彌散受限，早期的臨床效果要差于常規PKP術。

術后椎體再發骨折是PKP手術后受人關注的另一并發癥，它可以分為病椎再次骨折和相鄰椎體骨折兩類。有研究表明PKP術后1年內椎體再發骨折的概率為10.6%，而相鄰椎體骨折占到其中的62%[15]。另外的研究表明，新發椎體骨折主要在術后的3個月內[16]。在本組研究人群中，無病椎的再發骨折，有6例相鄰椎體骨折，發生率為11.32%，主要發生在術后1年內。

Zhai等[6]在研究中表明多節段OVCF在PKP術后，相鄰椎體骨折的發生率(14.8%)高于單節段OVCF(3.6%)，但他并未在文中描述單節段OVCF行PKP術后發生相鄰椎體骨折數據的來源。而在其他研究中，相鄰椎體骨折發生率在18.4%～30.9%[11，16]，高于本研究的結果，但考慮到這些研究中，單節段OVCF占有多數，所以我們認為PKP治療多節段OVCF并沒有明顯增加術后相鄰椎體骨折的發生率。

有多種因素可引起PKP術后相鄰椎體骨折。有研究表明骨質疏松、椎間盤內骨水泥滲漏是主要因素[11，16]；另外的研究表明，低骨量、低體重指數、椎間盤內骨水泥滲漏是術后再發骨折的高危因素[17]；除此之外，過大的球囊容積、注入的骨水泥量和椎體高度的恢復率也是其危險因素[18]。綜上研究發現，骨質疏松是術后相鄰椎體骨折共有的高危因素，因此有學者認為，相鄰椎體骨折更應是骨質疏松的自然病程，而非PKP手術所致[19-21]，而最近的一項系統研究也發現，與保守治療相比，PKP并未增加相鄰椎體骨折的發生率[22]。

3.3 注意事項 相對于單節段OVCF，多節段OVCF行PKP術時，選用合適的麻醉以達到良好的術中鎮痛是更加需要注意的問題。常規PKP手術時，一般都選用利多卡因局部浸潤麻醉，也有部分學者傾向于全麻，認為全麻下手術患者滿意度和耐受度高[23]。但考慮到多節段OVCF患者多數年齡較大，多伴有其他系統疾病，實施全麻會使得圍手術期風險增大且費用增加，所以大多數學者目前仍然采用局部麻醉。本組所有病例皆是通過局部麻醉輔以鎮靜藥物(右美托咪定)進行手術操作的，結果顯示患者皆能安全耐受手術操作，無心肺并發癥出現，術后可盡早進食，恢復較快。考慮到局部麻醉藥物的極限量和維持時間，我們一次最多予以患者行四椎體的PKP術，對于有更多椎體骨折的患者，我們會考慮分期手術治療。

另外本研究中，手術操作時多使用單側穿刺注射骨水泥，必要時再附加對側穿刺，而且對于大部分多節段椎體骨折，可以進行多個椎體同時穿刺置管進行骨水泥注射[24]，這樣就能有效地縮短手術時間，減少麻醉藥物用量，從而減少患者不適感，降低并發癥發生率。

對于多節段OVCF行PKP術一般需要確認責任椎，以取得良好的療效。當患者X線片上有多個椎體變形時，如何確定引發癥狀的骨折椎體是治療關鍵。有學者認為責任椎的確認主要依靠：a)局部有明顯棘突壓痛和叩擊痛；b)X線片表現為椎體壓縮性骨折改變，MRI表現為T1WI低信號，T2WI高信號；c)影像學表現與臨床癥狀相符合[25]。我們認為，除此之外還應該注意的是：a)有許多胸腰椎OVCF的患者可表現為下腰部甚至是髖外側部的放射痛，伴或不伴局部的壓痛和叩擊痛，但常常在體位改變時疼痛加重，對這類患者應仔細追問病史，并行進一步影像學檢查如MRI等評估椎體有無骨折，以防止漏診。b)部分OVCF患者在X線片上椎體壓縮并不明顯，可能是由于外傷較輕或休息后椎體高度較前恢復。對于這類患者，如果病史和查體符合，應建議進一步MRI檢查明確，對于有MRI檢查禁忌證者，建議行ECT檢查。c)典型椎體壓縮骨折MRI改變是T1WI低信號，T2WI高信號，但對于部分患者因為外傷史不明顯或者誤診等原因就診較晚，骨折在MRI上呈亞急性改變(T1WI和T2WI均為低信號)，如果癥狀和查體也能與之符合，應將其作為責任椎來治療。

對于多節段骨折患者，一般年齡大、并發疾病較多、身體耐受性差，而且隨著治療椎體數目增加，疼痛刺激積累、骨水泥使用量增加，手術時間延長，患者術中可能會出現一系列不適癥狀，術中難以配合，影響患者安全和手術操作。本實驗術中有5例患者術中出現不適，表現有心率增加、胸悶和煩躁等癥狀，經麻醉師處理后安全完成手術。說明多節段骨折患者較單節段骨折者并發癥多，病情更加復雜，需要術前更仔細的評估，術中仔細地監護和麻醉師的協同處理，才能安全地進行手術操作，避免出現相關并發癥。

總之，PKP是治療多節段OVCF的一種安全有效的方式，但需要術前和術中更加仔細的評估和監護才能安全地進行操作，避免并發癥發生。