早期康復聯合頸椎管減壓術治療創傷性頸中央脊髓損傷綜合征

劉銳

(北京市普仁醫院，北京 100062)

創傷性頸脊髓損傷是指各種創傷導致頸脊髓及其傳導與反射功能受損，引起損傷平面以下肢體運動能力、皮膚感觸覺、括約肌功能和植物神經功能不同程度的損害。創傷性頸脊髓損傷喪失勞動能力，完全無法生活自理，給患者家庭及社會造成無法想象的負擔。創傷性頸脊髓損傷依據損傷位置和損傷暴力的不同，產生不同的臨床癥狀。急性創傷性頸中央脊髓損傷綜合征(acute traumatic cervical cord syndrome，ATCCS)是其中一種特殊類型的損傷，其發生概率約占脊髓頸段損傷的29%～50%[1]，其癥狀特點以患者出現上肢運動障礙為主要表現，下肢功能也會受到一定影響，患者可能出現創傷階段感覺功能的不同程度減退或喪失。比如脊髓白質前聯合過程中遭受創傷，上肢痛溫覺也可能會隨之喪失；當損傷累及節前自主神經元，可引起膀胱括約肌以及植物神經的功能障礙。隨著頸椎外科技術的進步，對中、重度創傷性頸中央脊髓損傷綜合征的患者以及出現進行性神經功能障礙者，盡早進行手術治療已經成為共識[2]，手術可盡早解除脊髓壓迫，減輕脊髓腫脹，但手術治療只是盡可能為脊髓功能的恢復創造有利條件，脊髓神經功能的恢復很大程度上依賴于系統的康復治療。大量國內外研究數據證實，早期、積極開展康復鍛煉對于脊髓損傷患者頸脊髓功能的恢復，包括康復過程中并發癥的防控均有重大意義。本研究通過回顧性分析2008年9月至2016年10月我院急性創傷性頸中央脊髓損傷綜合征46例患者資料，探討頸椎管減壓術后，實施早期、綜合的康復鍛煉與治療對于患者肢體運動水平、日常生活自理水平和抑郁狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例患者，均符合ATCCS的診斷標準。男35例，女11例；年齡35～72歲，平均55歲。致傷原因：車禍交通傷30例，高處墜落傷7例，跌倒9例。受傷機制：頸椎過伸性損傷27例，過屈性損傷10例，9例損傷機制未明。頸椎管病變：發育性椎管狹窄16例，退變性椎管狹窄30例(包括雙節段8例及多節段6例頸椎間盤突出共14例；后縱韌帶骨化癥16例)。所有患者均無頸椎管內占位及頸椎腫瘤病史。前路脊髓減壓手術(雙節段頸椎間盤突出)8例，后路脊髓減壓椎管成形術29例，前后聯合入路脊髓減壓椎管擴大成形術9例。

1.2 康復治療 治療方案具體分為早期及中后期康復治療，包括對治療過程中并發癥的防治以及患者心理測評與治療，具體療程如下。

1.2.1 早期康復 臥床期(傷后2周)：此期間患者應臥床進行康復鍛煉，加強患者癱瘓肢體的被動關節活動練習，達到正常生理范圍；對殘留肌力的肢體采用徒手抗組練習，可加用輔助工具如啞鈴、拉力器等。此外，要注意強調患者呼吸功能和膀胱功能的康復。

輪椅活動期(傷后的2～8周)：此時患者應該在獨立或輔助下進行床到輪椅再到床的體位移動練習，肌力足夠的患者應該使用支具或助行器進行站立、行走鍛煉。同時可以開始進行日常生活活動(apollo documentation list，ADL)早期鍛煉。早期康復中正常肢體的擺放應該優先進行，在仰臥或側臥時對于ATCCS患者尤其應重點關注上肢合理固定，防止長時間不動上肢關節僵化或攣縮畸形，如肩關節處抬高預防后縮，肘關節放置于伸展功能位，腕關節及手應抓握輔助器具保持功能位。但是當人工被動活動各處關節及手指時，患者需要注意感受各部肌腱間張力的變化，防止應忽視張力變化導致腱性損傷。對于長期臥床患者，很容易因體位原因及活動能力下降導致痰液淤積，無力咳痰等病癥，因此應鼓勵患者用力咳嗽排痰。對于殘留肌力較好的患者，可以手抓床邊扶手或頂部吊環，支撐上半身后家人或護理人員叩背排痰。若明顯痰液無法排出，可考慮呼吸科纖支鏡輔助吸痰。

1.2.2 中后期康復 康復中期(傷后8周～3個月)：此時離床康復成為首要任務，在取得康復早期成效的基礎上，強化和提高患者康復成效，內容包括鍛煉耐力、鞏固及強化殘留肌力、提升ADL鍛煉以及學習使用上肢輔助器具。

康復后期(3個月以后)：此時患者應該為重新回到家庭生活，并且正在為重新回歸社會工作做準備。此時應遵照患者自主意愿，進行主動康復鍛煉、強化升級ADL鍛煉，減輕患者心理和身體對于家人或護理人員的依賴性?；颊咝枰M量選擇可行性高、正反饋強的生活相關動力，進行針對性鍛煉，如進食、上廁所、梳頭及穿戴衣服等。此階段可定制相應輔助自助器具，最大限度提供患者代償部分喪失功能的幫助性。比如長對掌矯形器、背側伸腕矯形器以及髖膝踝足矯形器、“C”型夾或手把等自助器具，這些都可供患者按照實際情況進行選擇。

1.2.3 并發癥的康復 制約ATCCS患者康復治療效果的主要是其并發癥的發生，嚴重的并發癥甚至可能導致部分患者死亡。ATCCS患者可能的并發癥包括肩周組織黏連、自主神經反射亢進(autonomic dysreflexia，AD)癥候群，上肢的疼痛及痙攣及臥床的相關并發癥。自主神經反射亢進的癥狀包括突然發作的頭痛、顏面潮紅、血壓增高，病情重時可能出現大汗淋漓、惡心嘔吐甚至心動過緩，而此病因及誘因尚未明確，多數考慮為自主神經系統中交感與副交感神經功能出現失調相關[3]。該病的治療以對癥治療為主，例如降壓藥的合理應用，端坐位下肢下垂或搖高床頭以減少回心血量，第一時間解除誘因等。不及時規范的處理疼痛會造成康復效果大打折扣。根據目前疼痛的性質部位及特點來看，患者主要出現如神經性疼痛、中樞性疼痛、機械性疼痛和心理生理性痛。任何減弱疼痛纖維傳入的措施均有助于治療或緩解疼痛。如傳統局麻藥封閉或阻斷傳入通路的細纖維活動，同時如推拿、按摩、熱療、電療等物理療法也可緩解疼痛，上述方法已被臨床廣泛應用。肌肉痙攣時針對病因積極治療原發病，若痙攣時伴有高熱應降溫、吸氧處理。最后，長期臥床容易并發褥瘡、泌尿感染、深靜脈血栓等問題，對于高?；颊?，應定時翻身，變換體位，側臥時隔放枕頭，骨突處墊水墊或軟性隔離墊，緩解受壓。術后盡早拔除尿管，采用聲音、熱敷、按摩等方式誘導患者盡早自行排尿，防止泌尿道感染。

1.2.4 心理康復 ATCCS患者因疾病原因導致出現諸多心理問題，短時間內難以承受如此巨大打擊從而出現悲觀、失望、絕望等情緒，主要表現為易怒、情緒雙向性、悲觀厭世甚至有輕生念頭出現，在康復過程中，醫者應鼓勵他們做一些力所能及的事，讓患者感覺到自己的能動性，患者在康復過程中與家人、護理人員相互啟發，消除自卑心理，增強回歸家庭和社會的意識，在生活中加強對患者的關注與鼓勵，與其共同完成康復鍛煉這一長遠目標。

1.3 康復效果評定 美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)損傷分級(用于評估神經損傷的程度)和ASIA感覺運動評分(ASIA感覺評價包括痛覺及觸覺，根據28個關鍵點進行左右側分別檢查，總分224分；ASIA運動評分根據上下肢10對關鍵肌進行評定，每塊肌肉正常5分，總分100分[4])。

改良Bathel指數(modified bathel index，MBI)用于觀察患者治療前后ADL，共10項，分值0～100分[5]。

漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depressionratingscale，HAMD)24項用于評價心理抑郁狀態[6]。所有患者每項測評共做2次，治療前后各作1次。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行。所有評分結果以(均數±標準差)表示，治療前后評分結果比較采用配對資料t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

所有患者均定期隨訪，隨訪時間6～53個月，平均隨訪時間13.6個月。隨訪內容采取門診拍攝影像學檢查，體查患者功能狀況。所有患者影像學表現均未見脊髓再次受壓，未見水腫及出血。根據上述方法進行康復評分：隨訪至6個月時，MBI評分以及HAMD評分較治療前有明顯改善(P<0.01)；隨訪至12個月時，ASIA感覺評分較治療前有所改善(P<0.05)，ASIA運動評分較治療前也明顯升高(P<0.01，見表1)。

ASIA損傷分級情況治療前：A級27例，B級5例，C級6例，D級8例；治療后：A級27例，B級4例，C級3例，D級12例?？祻瓦^程中并發癥發生情況：褥瘡13例，肺部感染5例，泌尿系感染9例，上肢疼痛和/或攣縮11例，AD 8例。

表1 患者綜合康復治療前后ASIA感覺、運動、MBI及HAMD評分±s，分)

3 討 論

創傷性脊髓損傷是造成殘疾的重要原因之一，受創節段平面以下出現各種類型損傷，隨之而來的并發癥及長期往復出現的后遺癥均給患者造成巨大的心理和生理負擔。綜合康復鍛煉的意義在于利用脊髓細胞在嚴重創傷后的頓抑和冬眠現象，通過合理的方式和手段進行再刺激，重新喚醒受損后頓抑和冬眠的脊髓細胞[7]。當人受到創傷性脊髓損傷時，神經系統進入應激狀態，神經系統重組能力被重新激活，骨髓中的干細胞可塑性與經外源的干預后被引發，進行橫向分化并且產生治愈因子，從而對損傷部位進行細胞層面的修復。所以，可塑性也為脊髓損傷的恢復提供重要基礎[8]。

ATCCS多由頸椎過伸性損傷引起，導致中央管損傷，其在退行性病變合并椎管狹窄的老年患者和先天性椎管狹窄的年輕患者中更易發生。但是最近對急性頸創傷性中央脊髓損傷的研究表明，ASIA運動評分中，上、下肢評分差大于10分的，方可定義為ATCCS[9]。此外，在一些程度上較輕的過伸損傷的青年患者，又或者機制明確的屈曲損傷情況下，因為曾患有或伴隨大塊椎間盤后突，突出部分可通過后方組織結構擠壓，造成中央管受累，此時癥狀則為典型的上肢重于下肢。雖然過伸損傷累積頸椎是導致ATCCS的首要病因，但二者并非完全相等。ATCCS的治療包括非手術治療和手術治療兩大類。低能量損傷或者癥狀輕微的患者可以采取頸部制動、維持呼吸功能穩定、減少繼發性損傷并盡量挽救神經功能等手段，但要警惕患者血壓的穩定性，必須保持收縮壓≥90 mm Hg，旨在為受創脊髓提供足夠的血量供應，防止繼發性損傷[10]。大多數采取非手術治療的患者短期療效顯著，但是隨著隨訪時間的延長，部分患者可能出現肢體痙攣、疼痛等類似“慢性脊髓中央綜合征”的癥狀。對于中重度ATCCS患者，“越早實施手術，越早期開展綜合康復，越早解除脊髓壓迫”，從而最大限度的重塑脊髓功能的觀點已經得到更加廣泛的認可。同時，動物實驗研究及臨床研究均表明[11]，神經受壓程度和壓迫持續時間與神經功能改善的效果呈負相關，因此許多學者建議ATCCS患者應盡早行頸椎減壓植骨融合術，既能達到早期減壓的目的，又能獲得較好的穩定性，為后續綜合康復治療提供堅實基礎。

對于ATCCS患者，綜合康復治療的意義在于臨床與社會互惠互利?？祻湾憻捈饶軌蜢柟毯吞嵘w殘存機能，以期肢體功能盡早恢復，提升患者的生存質量及日常自理能力等。同時，對于各種嚴重的并發癥及頑固的后遺癥，綜合康復治療能夠顯著改善預后、強化患者的治療信心，最終減輕社會和家人的負擔，使患者重新回歸社會的可能性大大增加。國內外現有的康復療法，針對性脊髓損傷患者的包括肌肉力量、體位及輔助器具下移動、呼吸功能及有氧、日常功能自我獨立性鍛煉等。國內外報道均已證實，經過此類鍛煉后，可以明顯改善患者的生存質量，可增強肌肉力量及耐力，增強移動能力，獲得更好的自理能力[7]。而針對ATCCS患者，由于其臨床特點為上肢受累明顯，下肢受累較輕或不受累，康復鍛煉的重點應關注在上肢功能的康復及進展，特別是手部康復，包括手內肌力，抓持能力，手指各項日常功能性鍛煉，同時防止“猿手”畸形的出現等[12]。通過此類鍛煉，可以較好的改善患者的自理能力，本研究也證實了這一點。ASIA運動評分和MBI評分在治療后的顯著提升具有統計學意義(P<0.01)，體現患者的自理能力改善，同時ASIA損傷分級的降低說明康復治療的有效性。并且由于ATCCS患者感覺障礙常出現痛覺和溫度覺消失而位置覺及深感覺存在，故ASIA感覺評分在治療前后的改善程度稍弱于運動評分(P<0.05)。除此之外，對于ATCCS患者的康復治療中，有許多因素會阻礙康復成效，其中之一是患者的抑郁心理。ATCCS患者由于遭受突如其來的癱瘓打擊，免不了在應對分析及處理上出現忙碌、焦躁、失望及恐懼，倘若不能正確、科學的認識病情及治療的意義所在，難免會對治療效果產生負面影響[13]。本研究表明，經過給ATCCS患者進行護患一對一的心理交流，明確治療的內容和目標，認真傾聽及使用圖文宣教、形象化教育等，幫助患者正確對待疾病，調動其主觀能動性，患者心理抑郁情況從評分上會出現明顯改善(P<0.05)。另外，ATCCS患者損傷后常因自主神經系統功能失穩紊亂導致并發癥的發生，如體位性低血壓或AD。本研究患者中有8例患者早期發生上述心血管系統并發癥，經過呼吸及循環康復鍛煉、間歇導尿去除誘因后可在一定程度上減少AD的發生[14]。本研究中其余出現的相關并發癥均對癥治療，去除病因后癥狀逐漸緩解。

綜上所述，創傷性頸中央脊髓損傷不論從身體還是心理上均給患者家庭帶來巨大壓力，給社會救助造成巨大負擔。對于ATCCS患者采取頸椎前后路聯合早期手術治療，對患者身心康復、患肢功能重塑及實現家庭社會生活的回歸具有重要意義。