關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板A-C tightrope內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

陳欒平，鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳銀華，趙思淳

(1.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心骨科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部最常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者及車禍傷患者。患者多為肩部直接著地受傷引起，大多由于脫位移位不明顯和缺乏重視容易漏診和延遲治療，特別是Rookwood分型[1]Ⅲ型的患者。對(duì)于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可采取非手術(shù)治療；而對(duì)于Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，主張手術(shù)治療。既往手術(shù)多采用切開(kāi)復(fù)位和剛性固定治療，由于后期發(fā)現(xiàn)諸多并發(fā)癥和功能障礙并逐漸受到質(zhì)疑，而微創(chuàng)和彈性固定正成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的新趨勢(shì)。筆者自2012年5月至2013年9月采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和鎖扣帶袢雙鈦板A-C tightrope內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位25例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男13例女12例；年齡22～54歲，平均(42±8.5)歲。左側(cè)20例，右側(cè)5例。術(shù)前均行肩鎖關(guān)節(jié)CT掃描，按照RooKwood分型，Ⅲ型19例，Ⅴ型6例。致傷原因：車禍傷18例，意外跌倒傷7例。手術(shù)時(shí)間均在受傷后2～8 d。

1.2 手術(shù)方式 麻醉前標(biāo)記好肩峰形態(tài)、鎖骨、喙突，肩關(guān)節(jié)鏡前后入路，均采用全身麻醉，沙灘臥位，向健側(cè)稍傾斜。30°關(guān)節(jié)鏡后方入路插入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，如果有副損傷同時(shí)處理。穿刺針前方定位沿肩胛下肌上緣向內(nèi)側(cè)滑行至喙突根部，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，前方入路插入刨削系統(tǒng)和等離子電刀交替使用，清理喙突周圍軟組織以顯露喙突根部骨質(zhì)，更換70°鏡頭以便觀察喙突基底內(nèi)外側(cè)邊緣，注意勿傷及胸小肌、肱二頭肌-喙肱肌聯(lián)合腱止點(diǎn)。做定位點(diǎn)長(zhǎng)1～2 cm的皮膚切口，使用前叉韌帶定位導(dǎo)向器插入喙突根部，在鎖骨表面切口，長(zhǎng)約3 cm，將2.0 mm克氏針在定位器引導(dǎo)下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從鎖骨鉆至喙突根部，取出定位器，后沿克氏針用4.5 mm空心鉆鉆取鎖骨和喙突隧道，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視確保喙突和鎖骨隧道在骨干中央，無(wú)前后偏離。用Beath針將1根2號(hào)肌腱線從喙突根部沿骨隧道引出至鎖骨上方作為引線，借用該引線將A-C tightrope帶入喙突隧道后至鎖骨隧道，助手按壓鎖骨遠(yuǎn)端至與肩峰平行，關(guān)節(jié)鏡退出重新進(jìn)入肩峰下間隙，觀察確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)下表面平整，確定脫位復(fù)位后逐漸收緊Fiberwire線。C型臂透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，確認(rèn)鈦板緊貼喙突下方和鎖骨表面，予以打結(jié)固定鎖骨端紐扣鈦板，最后關(guān)節(jié)鏡下檢查鈦板位置滿意，和骨皮質(zhì)接觸緊密，無(wú)脫落、松動(dòng)，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行肩關(guān)節(jié)懸吊6周，期間可做被動(dòng)外展和鐘擺運(yùn)動(dòng)，避免主動(dòng)外展和上舉，6周后可逐漸行部分主動(dòng)功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、旋前、旋后、外展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月定期門(mén)診隨訪并復(fù)查X線片。

2 結(jié) 果

所有患者傷口均一期愈合，未見(jiàn)復(fù)發(fā)性脫位、內(nèi)固定松動(dòng)。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月。根據(jù)Karlsson分級(jí)評(píng)定，a)優(yōu)良：患側(cè)肩關(guān)節(jié)自由活動(dòng)，無(wú)痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)正位X線攝片復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm，無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位及內(nèi)固定松動(dòng)，骨折均愈合；b)可：患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)>90°，無(wú)痛，肌力中等，X線片復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；c)差：患側(cè)肩關(guān)節(jié)任何方向活動(dòng)<90°，疼痛，X線攝片復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)間隙>10 mm。按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18例，良5例，差2例，優(yōu)良率為92%。

典型病例為一48歲男性患者，跌傷致左肩疼痛，活動(dòng)受限1 d入院，入院時(shí)左肩活動(dòng)受限，診斷左肩鎖關(guān)節(jié)Ⅳ型脫位。入院后第3天行關(guān)節(jié)鏡下左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位雙鈦板固定術(shù)，術(shù)后第5天疼痛明顯緩解，左肩活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后影像學(xué)資料及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下暴露喙突見(jiàn)圖1～3。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下暴露喙突基底部大體照 圖2 術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖3 術(shù)后3 d X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療爭(zhēng)議和治療現(xiàn)狀 肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷程度Rockwood將其分為六型，Ⅰ～Ⅱ型通常選擇保守非手術(shù)治療；Ⅳ～Ⅵ型存在喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨向后上方移位，非手術(shù)治療將遺留肩部較大的功能障礙，因此手術(shù)治療恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系無(wú)可爭(zhēng)議；對(duì)于Ⅲ型治療存在爭(zhēng)議，據(jù)報(bào)道17%的Ⅲ型損傷保守治療失敗為了恢復(fù)滿意的功能仍然需要手術(shù)治療[2]。有證據(jù)表明：a)慢性損傷保守治療比急性損傷固定效果更差，因此急性Ⅲ型損傷更應(yīng)受到重視[3]；b)對(duì)于那些不能耐受關(guān)節(jié)脫位且活動(dòng)量大的患者，我們可以通過(guò)應(yīng)力位X線片確定是否有進(jìn)一步移位，包括交臂內(nèi)收攝片，在某些肩鎖關(guān)節(jié)分離患者中可顯示肩峰和鎖骨重疊部分，可作為肩鎖關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)的證據(jù)[4]。另外一些改良技術(shù)，包括雙臂交叉、向前推肩、肩胛骨“Y”位片，對(duì)比雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)的重疊部分也可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)潛在不穩(wěn)定性[5]。還可攝水平應(yīng)力位片以區(qū)別于垂直應(yīng)力的不穩(wěn)定。對(duì)于這些Ⅲ型損傷建議早期行手術(shù)干預(yù)。本組病例中由于Ⅲ型患者大多為青中年，對(duì)肩部活動(dòng)要求較高，因此均選擇手術(shù)治療，以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方式多種多樣，但都存在各種并發(fā)癥[6]，大致包括：a)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位剛性固定，包括克氏針張力帶和鎖骨鉤鋼板。由于肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常活動(dòng)中易引起退針、內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，鎖骨位置淺表內(nèi)固定易出現(xiàn)軟組織激惹、疼痛，正常肩鎖關(guān)節(jié)有5°～8°的微動(dòng)，肩峰下的鋼板鉤會(huì)限制這種正常微動(dòng)，長(zhǎng)期留置鋼板易導(dǎo)致出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板近端鎖骨骨折、鎖骨鉤的斷裂、肩峰骨溶解等并發(fā)癥，由于未對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行直接修復(fù)，內(nèi)固定取出后易發(fā)生再脫位等風(fēng)險(xiǎn)，鋼板前端的鉤被置于肩峰下間隙，在取出鋼板前患者常會(huì)因?yàn)榧绶逑伦矒魧?dǎo)致其在肩關(guān)節(jié)外展或前屈上舉時(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛及活動(dòng)受限。b)功能重建：通過(guò)按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，切開(kāi)暴露喙突基底部，鉆取喙突和鎖骨骨隧道，采用Endobutton、A-Ctightrope及Graftrope固定功能重建喙鎖韌帶。由于喙突尖部附著組織較多，內(nèi)下方有臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管通過(guò)，直視暴露喙突基底困難，存在創(chuàng)傷較大暴露困難，操作麻煩，易損傷重要血管、神經(jīng)，因此喙突和鎖骨隧道易偏離，后期可能引起應(yīng)力骨折致固定失敗等風(fēng)險(xiǎn)。c)解剖重建：類似膝關(guān)節(jié)韌帶重建，鉆取喙突和鎖骨股隧道，后通過(guò)引線讓肌腱通過(guò)隧道，通過(guò)懸吊或者擠壓固定腱-骨界面，取自體肌腱存在供區(qū)并發(fā)癥，異體肌腱存在傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論自體還是異體肌腱均存在后期腱-骨不愈合、松動(dòng)后期需要翻修的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下帶袢A-C tightrop固定的優(yōu)點(diǎn)和術(shù)中注意事項(xiàng) AC tightrope是由Artherex公司研制的、專用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖扣帶袢雙鈦板。本組25例病例大多主觀感受滿意，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，所有患者均恢復(fù)原工作。總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)有：a)可在關(guān)節(jié)鏡下治療相應(yīng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)副損傷，據(jù)報(bào)道肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者約有30%的肩關(guān)節(jié)內(nèi)副損傷[7-8]。b)關(guān)節(jié)鏡下可直視在喙突基底部的所有操作，這在切開(kāi)手術(shù)是難以完成的，同時(shí)避免了周圍血管、神經(jīng)和喙突附著組織的損傷。c)關(guān)節(jié)鏡下可監(jiān)視喙突骨隧道和鎖骨骨隧道的建立，避免了骨隧道的偏離，減少了后期應(yīng)力骨折和鈦板的滑脫。d)A-C tightrope為彈性固定，避免了剛性固定的骨溶解，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。e)手術(shù)創(chuàng)傷小，可通過(guò)前方穿刺針精確定位和切開(kāi)后插入定位器，避免了傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)的創(chuàng)傷。f)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位更精確，由于關(guān)節(jié)鏡的放大效應(yīng)，可在肩峰下間隙采用關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。g)減少了術(shù)中使用C型臂監(jiān)視的次數(shù)，僅用在術(shù)畢透視確認(rèn)鈦板的位置，減少了放射性輻射。h)可在關(guān)節(jié)鏡下觀察鈦板和喙突下表面的貼附性，防止鈦板卡壓、位置不良引起的復(fù)位早期丟失。i)后期無(wú)需再次取出內(nèi)固定，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中需要注意事項(xiàng)：a)術(shù)中始終保持上肢內(nèi)收位置，以使血管神經(jīng)束遠(yuǎn)離喙突基底。b)喙突內(nèi)側(cè)緣必須清晰的暴露，血管神經(jīng)束距其距離為3～4 cm，避免其損傷[9]。c)由于肩胛下肌肉的遮擋，在顯露喙突基底部后需要更換70°鏡頭，以達(dá)到對(duì)喙突下表面、內(nèi)側(cè)緣更好的顯露。d)術(shù)中導(dǎo)針定位的準(zhǔn)確性，避免反復(fù)鉆孔，降低引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)針位于喙突正中位置，確保鉆頭一次性成功穿過(guò)喙突中央，避免隧道偏移或多次鉆孔而導(dǎo)致后期可能出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。e)另外在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，如果復(fù)位困難或者需要額外大的力量維持復(fù)位，需要行切開(kāi)肩鎖關(guān)節(jié)清除關(guān)節(jié)間隙中的軟組織。

本研究的不足：由于該技術(shù)未對(duì)肩鎖韌帶直接進(jìn)行解剖修復(fù)，后期是否發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位或者影響肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)還需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和研究。